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護(hù)理評(píng)估資料收集內(nèi)容及評(píng)估方法

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1.社會(huì)心理狀況

(1)社會(huì)狀況:包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對(duì)病人生活有影響的人。

(2)家庭狀況:家庭成員 ,病人在家庭中的作用,居住條件等。

2.精神情感狀況

(1)感知能力,讓病人說出自己在什么地方,今天是幾月幾日,辨認(rèn)人,并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。

(2)病人對(duì)壓力的反應(yīng)。

(3)對(duì)其周圍人和事、物的反應(yīng),以前是否住過院,對(duì)這次住院是否懼怕等。

(4)病人目前考慮的問題,對(duì)護(hù)理有何要求。

(5)病人對(duì)自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

3.生殖系統(tǒng)

無性功能改變。對(duì)女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。

4.環(huán)境狀況

(1)安全感。

(2)從病人的年齡或精神狀況分析,是否需要安全保護(hù)措施,如床欄等。

(3)是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

5.感覺狀況

(1)視覺:視力,對(duì)光反射,有無幻視、幻覺等。

(2)聽力:是否能清楚地聽到一般說話聲音,是否單耳或雙耳聽力有問題,有無耳鳴。

(3)嗅覺:檢查病人嗅覺是否與眾不同。

(4)味覺:是否存在最簡單、最基本的味覺,有無與眾不同。

(5)觸覺:包括對(duì)各種疼痛、冷熱,以及觸摸的感覺等。

6.活動(dòng)神經(jīng)狀況

(1)活動(dòng)狀況:行動(dòng)是否受限和對(duì)日?;顒?dòng)及劇烈活動(dòng)的承受性。

(2)肌肉骨骼狀況:關(guān)節(jié)活動(dòng),握力大小,走路方式 ,是否要借助拐杖等工具,四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

7.營養(yǎng)狀況

(1)飲食習(xí)慣:一天吃多少及喜歡吃什么,是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感,有無挑食習(xí)慣等。

(2)身高、體重及活動(dòng)能力:是否過于消瘦或肥胖,量近有無體重減輕及其程度,以及通過觀察皮膚,指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。

(3)食欲情況:最近有無變化,有哪些影響食欲的因素。

(4)消化系統(tǒng):有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐,胃腸道有無手術(shù)史,有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。

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