內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第39期
問題索引:
一、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的病因和發(fā)病機制是什么?
二、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么?
三、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的實驗室檢查有哪些?
四、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的診斷與鑒別診斷有哪些?
五、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的治療有哪些?
具體解答:
一、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的病因和發(fā)病機制是什么?
【解答】
急性肺損傷(ALI)是一個以炎癥和肺毛細血管通透性增加為特征的臨床綜合征,其病理特點為彌漫性肺泡毛細血管膜損傷,X線胸片出現(xiàn)肺彌漫性浸潤影,臨床表現(xiàn)為單純給氧難以糾正的低氧血癥,ALI最嚴重的情況是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。
(一)病因 引起ARDS的肺內(nèi)因素(直接因素)有反流誤吸、肺炎、溺水、吸人毒物、肺挫傷和長時間吸入純氧等。肺外因素(間接因素)有各種原因引起的膿毒癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、燒傷、心肺復蘇時大量輸液、大量輸血、體外循環(huán)等。
(二)發(fā)病機制 ARDS的本質(zhì)是多種炎癥細胞(巨噬細胞、中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞、血小板)及其釋放的炎癥介質(zhì)和細胞因子間接介導的肺臟炎癥反應。
二、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)是什么?
【解答】
除原發(fā)病的相應癥狀和體征外,最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快,并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺,伴煩躁、焦慮、出汗等,不能用通常的吸氧療法改善,亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。早期體征無異常,或僅在雙肺聞及少量細濕啰音,后期多可聞及水泡音.可有管狀呼吸音。
三、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的實驗室檢查有哪些?
【解答】
(一)X線胸片 早期無異?;虺瘦p度間質(zhì)改變,繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘櫽?,后期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。
(二)動脈血氣分析 典型的改變?yōu)镻aO2降低,PaCO2降低,pH升高。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)正常值為400~500mmHg,≤300mmHg是診斷ARDS的必要條件。
(三)床邊呼吸功能監(jiān)測 ARDS時血管外肺水增加、肺順應性降低、出現(xiàn)肺內(nèi)右向左分流,無呼吸氣流受限。
(四)心臟超聲和Swan-Ganz導管檢查 置入Swan-Ganz導管可測定肺動脈楔壓(PAWP),這是反映左心房壓較為可靠的指標。PAWP—般<12mmHg,若>18mmHg則支持左心衰竭的診斷。目前認為PAWP>18mmHg并非ARDS的排除標準,如果呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時,應考慮ARDS診斷。
四、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的診斷與鑒別診斷有哪些?
【解答】
根據(jù)ARDS柏林定義,滿足如下4項條件方可診斷ARDS:
1.明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)的急性或進展性呼吸困難。
2.胸部X線平片/胸部CT顯示雙肺浸潤影,不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。
3.呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素,需要用
客觀檢查(如超聲心動圖)來評價心源性肺水腫。
4.低氧血癥 根據(jù)PaO2/FiO2確立ARDS診斷,按嚴重程度分為輕、中和重度3種。輕度:200mmHg<PaO2/FiO2<300mmHg,中度:100mmHg<PaO2/FiO2<200mmHg,重度:PaO2/FiO2<100mmHg。
與重癥肺炎、急性心力衰竭、高原肺水腫、彌漫性肺泡出血等相鑒別。
五、【問題】急性呼吸窘迫綜合征的治療有哪些?
【解答】
(一)原發(fā)病的治療 是治療ARDS的首要原則和基礎,應積極尋找原發(fā)病予以徹底治療。感染是ARDS的常見原因,治療上宜選擇廣譜抗生素。
(二)糾正缺氧 采取有效措施盡快提高PaO2。一般高濃度給氧,使PaO2>60mmHg或SaO2>90%。
(三)機械通氣 一旦診斷為ARDS,應盡早進行機械通氣。
(四)液體管理 合理限制液體入量,以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)。
(五)營養(yǎng)支持與監(jiān)護 ARDS時機體處于高代謝狀態(tài),應補充足夠的營養(yǎng)。
(六)其他治療 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等治療價值尚不確定。
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