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兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第43期

2019-04-02 15:14 醫(yī)學教育網(wǎng)
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問題索引:

一、【問題】急性腎衰竭的病因、發(fā)病機制是什么?

二、【問題】急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)是什么?

三、【問題】急性腎衰竭的實驗室檢查是什么?

四、【問題】急性腎衰竭的診斷和鑒別診斷是什么?

五、【問題】急性腎衰竭的治療和預后是什么?

具體解答:

一、【問題】急性腎衰竭的病因、發(fā)病機制是什么?

【解答】病因、發(fā)病機制

急性腎衰竭是指腎功能于短時內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)周)顯著減退,致含氮代謝廢物不能排出而蓄積、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的一個臨床綜合征。多數(shù)患兒有少尿(124小時尿量<250ml/m2),甚至無尿,預后嚴重,有較高的病死率。

一般依起始部位分為腎前性、腎性、腎后性三種:

1.腎前性 主要為腎灌注減少腎小球濾過下降所致,兒科最多見于細胞外液丟失(如吐瀉、失血)致有效循環(huán)量不足;或嚴重心力衰竭時心排血量減少時。如此類基礎病因迅速糾正則腎灌注改善而腎功能即恢復正常,但如低灌注持續(xù)存在,則可發(fā)展至腎性。

2.腎性 是腎實質(zhì)本身損傷而致,最典型的即急性腎小管壞死〔主要由持續(xù)的腎灌注低下或多種內(nèi)源外源腎毒性物致成),臨床上多見于各種原發(fā)、繼發(fā)腎小球腎炎,腎血管疾病(如栓塞、溶血尿毒綜合征等)、腎間質(zhì)性腎炎(藥物、感染)間質(zhì)鈣質(zhì)沉積、腫瘤細胞浸潤等。

3.腎后性 多種原因致成的尿路梗阻(如后尿道瓣膜、結(jié)石、神經(jīng)性膀胱等)。

二、【問題】急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)是什么?

【解答】臨床表現(xiàn)

除能引發(fā)ARF各原發(fā)病的表現(xiàn)外,ARF本身表現(xiàn)為一經(jīng)典的少尿-多尿-恢復的過程。

1.少尿期 致病因素作用后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)尿量減少當<250ml/(m2·d)時稱之少尿,并出現(xiàn)顯著的水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。如水潴留而體重增、水腫、血壓高、循環(huán)充血直至心力衰竭、肺水腫,電解質(zhì)改變〔顯著的高血鉀、高血磷、低血鈣、低血鈉)的相應癥狀,代謝性酸中毒,以及因氮質(zhì)血癥引起的多系統(tǒng)受累癥狀(如食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁、意識障礙、驚厥、貧血、出血傾向等)。

2.多尿期 患兒經(jīng)過少尿期后可突然或緩漸發(fā)生利尿、尿量增多,但其氮質(zhì)血癥之恢復常較緩,此期可發(fā)生脫水、低鉀血癥等改變。

3.恢復期 此期內(nèi)尿量、血生化異常逐漸恢復。但腎之濃縮功能常需較長時間才恢復正常。

三、【問題】急性腎衰竭的實驗室檢查是什么?

【解答】實驗室檢查

1.尿液檢查 除尿量減少外,尿比重常固定于1.010,視原發(fā)病因不同可有不同程度的蛋白尿、血尿。

2.血生化 有顯著的氮質(zhì)血癥、少尿期常有低血鈉、低血鈣、高血鉀、高血磷、代謝性酸中毒。

四、【問題】急性腎衰竭的診斷和鑒別診斷是什么?

【解答】診斷和鑒別診斷

1.有前述致成ARF的病因 臨床出現(xiàn)少尿[<250ml/(m2·d)],化驗檢查有顯著的氮質(zhì)血癥即可作出臨床診斷。國內(nèi)兒科通常采用以下指標:血肌酐≥176umol/L,BUN≥15mmol/L;或每天增加肌酐≥44~88umol/L,BUN每天增加≥3.57~7.5mmol/L,有條件時測內(nèi)生肌酐清除率,每分鐘在≤30ml/1.73m2。新生兒期之指標如下:生后48小時無尿或出生后少尿(每小時<1ml/kg),血清肌酐≥88~142umol/L,BUN≥7.5~11mmol/L,或血肌酐每天增加≥44umol/L,BUN增加3.57mmol/L。

2.注意除外腎后性者 可利用B超檢查有無尿路梗阻。

五、【問題】急性腎衰竭的治療和預后是什么?

【解答】治療和預后

1.原則 治療或改善引發(fā)ARF的原發(fā)病因。改善腎血流灌注,糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡,防治并發(fā)癥。

2.腎前性氮質(zhì)血癥期 糾正血容量不足或腎血管收縮狀態(tài)以恢復腎灌注。血管活性藥如多巴胺有可能促進腎血管擴張。勿用收縮腎血管藥或腎毒性藥。

急性腎衰早期常給予呋塞米1~5mg/kg以促使排尿。

3.少尿期

(1)控制液體入量:原則為"量出為入",每天攝入量包括不顯性失水[400ml/(m2·d)]加前一天顯性失水量(如尿量、引流量等此量以葡萄糖液補充。監(jiān)測入量是否合適最方便之法為每天測體重,以每天減輕0.5%~1%為宜,此外還可參考血壓、血鈉濃度。

(2)糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒

1)高鉀血癥:限含鉀食物、藥物,不輸注庫存血??诜x子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉1g/kg加入20%山梨醇口服或灌腸。輸注胰島素及葡萄糖,以葡萄糖0.5g/kg,胰島素0.1U/kg計,約30~120分鐘起作用,緊急情況下可給予5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉3ml/kg靜滴;也可給予10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg于10分鐘內(nèi)緩慢靜注。藥物不能控制之嚴重高血鉀需行透析治療。

2)低鈉血癥:多屬稀釋性者,但對真性缺鈉或血鈉<120mmol/L,或出現(xiàn)低鈉癥狀者,給予3%氯化鈉,依1.2ml/kg可提高1mmol/L計,通常先提高,視臨床效果再進一步校治。

3)高磷血癥:既往??诜捉Y(jié)合劑氫氧化鋁凝膠,近年為防止發(fā)生鋁性腦病,而口服碳酸鈣300~400mg/kg。

4)低鈣血癥:經(jīng)降磷而低血鈣不能糾正,或出現(xiàn)低鈣癥狀者給10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg緩慢靜注。

5)代謝性酸中毒:一般輕度者不用堿性藥,以免鈉、水進一步潴留。重度或伴發(fā)高鉀血癥時需予以糾正。5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴,可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L,使pH值至少達7.2或血漿HCO3-達12mmol/L。

(3)對癥處理(如控制血壓高)防治感染。

(4)維持一定的熱量供給及營養(yǎng)需要:最好熱量每天210~250J/kg低蛋白飲食,但少尿期內(nèi)因液量之限制常不易達上述目標。一旦透析開始則水、電解質(zhì)之限制放寬,飲食攝入則較易,此外應注意維生素補充。

(5)透析治療:經(jīng)內(nèi)科保守治療不能控制之水、電解質(zhì)紊亂則需行透析治療??蓞⒖家韵轮刚?①持續(xù)的高鉀血癥(>6.5mmol/L)②嚴重的水潴留,有發(fā)生肺水腫、腦水腫傾向;③持續(xù)的氮質(zhì)血癥,BUN≥43mmol/L或每天以10mmol/L速度遞增;④持久、不易糾正的嚴重酸中毒;⑤由毒物引起的ARF,且該類物質(zhì)可通過透析膜而透出者。

4.多尿期的治療 此期雖已利尿,但腎功能并未恢復,應密切觀察臨床及血生化變化,特別注意有無因利尿而致脫水、低鉀改變,并注意防治感染及營養(yǎng)補充。

5.恢復期 常需數(shù)月始恢復,應注意休息、營養(yǎng)及腎功能恢復情況。

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