問題索引：

【問題】

一、乙型肝炎臨床表現、治療有哪些？

二、EB病毒感染的臨床表現、治療有哪些？

具體解答：

一、乙型肝炎臨床表現、治療有哪些？

臨床表現潛伏期45～160天。臨床分為下列五型。兒童多呈亞臨床型。幼齡或圍生期感染易表現為慢性病毒攜帶。

1.急性肝炎　分為急性無黃疸型和急性黃疸型，臨床表現與甲肝類似。

2.慢性肝炎　急性肝炎病程超過半年或原有乙型肝炎病毒攜帶史，本次因ＨＢＶ出現肝炎病情者3根據肝功能損害程度又分為輕、中、重度。

（１）輕度：癥狀體征輕微或缺如，肝功能指標僅1項或2項輕度異常如ＡＬＴ正常3倍，膽紅素≤正常2倍，γ球蛋白≤21%；凝血酶原活動度（PTA）＞70%。肝活檢炎癥活動度（G）分級為1～2，纖維化程度（S）分期為0～2。

（２）中度：癥狀、體征和實驗室生化指標介于輕度和重度之間。肝活檢呈G3級、S1～

3期。

（３）重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大但無門脈高壓者，ＡＬＴ反復或持續(xù)升高。白蛋白明顯下降，TB＞正常5倍，PTA60%～40％，膽堿酯酶＜2500U/L，后4項中至少有一項符合，肝活檢為G4級，S2～4期改變。

3.重型肝炎　分急性、亞急性和慢性重型。前兩者表現同甲型重型肝炎。慢性重型是在慢性ＨＢＶ攜帶或慢性肝炎或肝硬化基礎上發(fā)生，起病時表現同亞急性，隨后出現出血傾向，（ＰＴＡ＜40％）黃疸加深（TB＞正常10倍），腹水、肝性腦病等重癥表現，肝活檢見慢性肝病背景上出現大塊或亞大塊性新鮮肝實質壞死。

4.淤膽型肝炎分為急性淤膽型和慢性淤膽型。臨床表現同甲型淤膽型,但慢性淤膽型發(fā)生在慢性肝炎基礎上，黃疸持續(xù)時間更長，預后較急性淤膽型差。

5.肝炎肝硬化肝活檢有彌漫性肝纖維化及結節(jié)形成。B超見肝縮小，表面凹凸不平，肝實質回聲增強，呈結節(jié)狀，門靜脈和脾靜脈內徑增寬。①代償性肝硬化：可有門脈高壓癥,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血；②失代償性肝硬化：有明顯肝功能異常和失代償征象?？捎懈顾?、肝性腦病及門脈高壓癥引起側支血管明顯曲張或出血。

治療

1.―般治療　同其他肝炎，包括合理營養(yǎng)、適宜活動、保護肝細胞、改善肝功能、預防肝纖維化、調整免疫和對癥治療等綜合治療措施。

2.抗病毒治療　近期目標是抑制病毒增殖，改善癥狀和肝功能，減輕肝組織病變；遠期目標是清除病毒，防止肝硬化和肝細胞癌，提高生存率和改善生存質量。目前在世界范圍批準治療2歲以上兒童慢性乙肝的藥物主要有干擾素和拉米夫定。一般認為，無肝損害或輕微肝病的HBV感染者宜醫(yī)學觀察,不推薦治療。

（１）干擾素-α（INF-α）：適于血HBVDNA＞104拷貝/ml伴ALT異常的慢性患者，失代償性肝硬化、患自身免疫性疾病或有重要臟器疾病者不宜使用。兒童推薦劑量為6MU/m2，皮下或肌注，每周3次，療程≥6個月。治療初期常見發(fā)熱等感冒樣表現。粒細胞和血小板減少是常見不良反應，當白細胞＜3.0×109/L或粒細胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L時應停藥，一般可自行恢復，恢復后可重新治療。

（２）拉米夫定（lamivudine,LAM）：為核苷類似物，適應證同IFN-α。兒童口服劑量：3～12歲：3mg/kg，＞12歲：100mg,每日1次，療程暫定1年。用藥期間應監(jiān)測肝功能和血常規(guī),服藥6個月無效應停用；6個月以上病情復發(fā)應考慮發(fā)生HBV變異。將LAM與IFN聯(lián)合應用，可更早獲得療效。

（３）其他藥物：①阿地福韋（adefovir,ADV）：用于治療HBV變異株感染。兒童用藥的安全性和藥代動力學尚在研究中。②胸腺素α1（Tα1）：12～16歲兒童1.6mg皮下注射，每周2次，共6個月。不良反應極小，適于對INF和LAM不耐受和重型肝炎，可用于聯(lián)合治療。

（４）肝移植：國外對慢性失代償性乙肝患者采用肝移植和LAM聯(lián)合治療（移植后持續(xù)服用LAM），5年存活率可達95%以上。

二、EB病毒感染的臨床表現、治療有哪些？

臨床表現

潛伏期一般30～50天，在年幼兒童可較短。

1.無癥狀或不典型感染多見于年幼兒。顯性表現常較輕微，如上呼吸道感染、扁桃體炎、持續(xù)發(fā)熱伴或不伴淋巴結腫大。

2.急性傳染性單核細胞增多癥多見于年長兒和青少年。常先有2～3天前驅表現：頭痛、不適、乏力、厭食等，然后出現下列典型征象：

（１）發(fā)熱、咽炎、淋巴結腫大三聯(lián)征：幾乎均有發(fā)熱，體溫常≥39.5℃，持續(xù)10天,個別長達1～2個月。約80%。有咽炎，半數以上有白色膜狀滲出，約5％伴鏈球菌感染。起病不久全身淺表淋巴結迅速腫大，頸部最為明顯?？v隔淋巴結腫大可致咳嗽和氣促,腸系膜淋巴結腫大可致腹痛。腫大淋巴結消退需時數周；少數可持續(xù)數月，甚至數年。

（２）脾大：約50%～70％病例在病后3周內發(fā)生脾大，質柔軟。脾破裂罕見，卻為嚴重并發(fā)癥，故檢查脾臟時不宜重按。

（３）肝大及肝功能異常：40％以上有暫時性肝酶增高；肝大見于30%～50％患兒；2％～15％有黃疸。肝功能在2周～2個月內可完全恢復,一般不引起慢性肝病。少數患兒發(fā)生重癥肝炎樣表現3

（４）其他表現：年幼兒可有皮疹。少見血液系統(tǒng)（貧血、血小板減少、粒細胞減少）、肺部（肺炎）、神經系統(tǒng)（腦炎、腦膜腦炎、吉蘭-巴雷綜合征、周圍性面癱）、心血管（心肌炎、心包炎）和腎臟（腎小球腎炎）等并發(fā)癥。

（５）典型血象：在病后1～4周內出現淋巴細胞增多≥50％和異型淋巴細胞（簡稱異淋）增多≥10％：，白細胞計數一般為（10～20）×109/Ｌ

若無并發(fā)癥，病程一般為2～4周,偶可延至數月。

3.免疫缺陷兒童EBV感染包括遺傳性免疫缺陷和獲得性免疫缺陷者。常發(fā)生致死性單核細胞增多癥、繼發(fā)性低或無免疫球蛋白血癥、惡性多克隆源性淋巴瘤、再生障礙性貧血、慢性淋巴細胞性間質性肺炎等。病死率高達60％。

治療

（１）支持對癥治療：急性期需臥床休息，給予對癥治療如退熱、鎮(zhèn)痛、護肝等，癥狀嚴重者可慎用短期皮質激素，發(fā)生因扁桃體腫大明顯或氣管旁淋巴結腫致喘鳴或有血液或神經系統(tǒng)并發(fā)癥時亦常使用激素。根據咽拭子培養(yǎng)或抗原檢測證實繼發(fā)鏈球菌感染時需加用敏感抗生素。脾大者恢復期應避免明顯身體活動或運動，以防脾破裂；脾破裂時應緊急外科處理或非手術治療。因深部上呼吸道炎癥致完全呼吸道梗阻時宜行氣管插管。

（２）抗病毒治療：目前尚缺乏對EBV感染有明顯療效抗病毒藥物，更昔洛韋等核苷類似物體外有抑制效應，但尚缺乏適宜的臨床研究評估。初步研究顯示，對嚴重EBV誘導的淋巴增生性疾病使用抗B細胞單抗和照射過的移植供體白細胞，同時減少免疫抑制劑用量有一定療效。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第55期（word版下載）

〖醫(yī)學教育網版權所有，轉載務必注明出處，違者將追究法律責任〗