兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第16期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】胸痛的病因有哪些？

二、【問(wèn)題】胸痛診斷與鑒別診斷及治療包括哪些？

具體解答：

一、胸痛的病因

胸痛是兒科臨床常見(jiàn)癥狀之一，病因很多，特別對(duì)于年長(zhǎng)兒童，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并認(rèn)真體檢，如有指征，進(jìn)行必要的輔助檢查，對(duì)查找引起胸痛的原發(fā)病有幫助。

胸壁組織如皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼病變，漿膜壁層受激惹都可以引起胸痛。心肌缺血或內(nèi)臟器官的牽涉也可引起“胸痛”。精神因素也能引起胸痛，但診斷精神性胸痛首先需排除器質(zhì)性病變。胸壁病變、胸腔內(nèi)病變、腹部臟器疾病等均可引起胸痛。常見(jiàn)胸痛病因如下：

（一）炎性病變

1.胸部局部炎性病變 胸壁皮膚或軟組織感染、肋軟骨炎、骨髓炎、帶狀皰瘆、流行性胸痛、肋間神經(jīng)炎等。

2.胸部?jī)?nèi)臟器官感染 肺炎、胸膜炎、心包炎、食管炎、胃炎；膈下膿腫、縱隔炎。

（二）機(jī)械損傷或壓迫 胸部外傷或扭傷，胸腔內(nèi)腫瘤的膨脹或壓迫，如肺腫瘤、食管癌、縱隔腫瘤。食管內(nèi)異物的刺激也可引起胸痛。

（三）化學(xué)刺激 誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕劑引起的食管炎；胃酸反流性食管炎等。

（四）胸部器官缺血 如肺梗死、心絞痛、心肌梗死等，兒童較少見(jiàn)。

（五）其他器官病變的反射或牽拉 如肩關(guān)節(jié)病變、肝炎、膽道疾患等引起的胸痛。

（六）自主神經(jīng)功能失調(diào) 自主神經(jīng)紊亂、過(guò)度換氣綜合征等。

二、診斷和鑒別診斷

源于淺表或局部的輕微損害，易于診斷；但由內(nèi)臟或全身病變所致者，病因往往隱匿而復(fù)雜，診斷較為困難。由于疼痛是一種復(fù)雜的感覺(jué)，嬰幼兒主訴困難，胸痛不易被發(fā)現(xiàn)。對(duì)年長(zhǎng)兒的胸痛，除詳詢(xún)胸痛的部位和疼痛的性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及影響因素和伴隨癥狀外，認(rèn)真體檢并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查分析，多可明確診斷。

（一）診斷

1.病史

（1）疼痛的部位和放射：有些疾病引起的胸痛常有固定的部位或放射區(qū)，如胸壁疾病的疼痛常固定于病變局部且常有壓痛；胸膜炎的疼痛常在胸廓的下部或前部，在胸廓活動(dòng)明顯時(shí)（如呼吸時(shí)）加重；膈肌病變引起的疼痛常在肋緣或斜方肌處有放射痛。心臟疾患引起的胸痛常在心前區(qū)或胸骨后方，可放射到左肩或腹部。腹部疾病引起的胸痛多位于下胸部（相當(dāng)于橫膈水平）。

（2）胸痛的時(shí)間和誘因：胸膜炎疼痛通常在深吸氣及咳嗽時(shí)，因臟層與壁層胸膜摩擦而加重，屏氣停止呼吸運(yùn)動(dòng)則減輕。食管病變的胸痛常在吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重。心絞痛常在用力或精神興奮時(shí)誘發(fā)、胸壁疾病引起的疼痛局部常有壓痛。

（3）疼痛的性質(zhì)：因病而異，如肌痛呈酸痛，骨痛為錐痛或酸痛，心絞痛常有窒息感，肋間神經(jīng)痛常呈陣發(fā)性刺痛或刀割樣、燒灼樣痛。白血病引起的“胸痛”一般為胸骨壓痛。

（4）伴隨癥狀：胸痛伴發(fā)熱，并有相應(yīng)的胸部體征，多見(jiàn)于胸膜或內(nèi)部器官感染，如大葉性肺炎、膿胸，也可見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎。胸痛伴咳嗽咳痰，見(jiàn)于支氣管和肺部病變，如支氣管炎或肺炎；如有咯血，見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺梗死。胸痛伴胸悶、呼吸困難，見(jiàn)于氣胸、支氣管哮喘，也可見(jiàn)于心血管病變。胸痛主要為心前區(qū)悶痛，向左肩、左臂及手指放射，見(jiàn)于心絞痛、心肌梗死等心臟病變。

（5）其他有關(guān)病史：急性食管炎常有吞咽異物或誤服腐蝕劑病史，肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史，急性骨髓炎常有外傷或癤腫感染病史。

2.體征 營(yíng)養(yǎng)不良提示慢性病。胸壁感染，炎癥局部皮膚紅腫熱痛。外傷引起者，則局部皮膚可有傷口、青紫瘀斑；早期觸痛點(diǎn)明確，可能伴骨折。肺和（或）胸膜病變應(yīng)有相應(yīng)的肺部體征。心臟病引起的胸痛，體檢時(shí)也應(yīng)有相應(yīng)的體征。

3.輔助檢查 懷疑胸壁感染應(yīng)查白細(xì)胞總數(shù)及分類(lèi)；有外傷史，早期觸痛點(diǎn)明確，應(yīng)進(jìn)行X線(xiàn)胸片或其他影像學(xué)檢查。疑診心臟病引起者，應(yīng)做心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查協(xié)助診斷。懷疑結(jié)核感染者，應(yīng)做PPD或OT試驗(yàn)。

（二）鑒別診斷

1.胸壁病變所致的疼痛

（1）外傷及感染：局部皮膚發(fā)紅、腫脹，皮溫發(fā)熱，有觸痛，外傷引起則局部皮膚可有劃傷，觸痛點(diǎn)明確，應(yīng)進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查除外骨折。

（2）帶狀皰疹：本病多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。常有發(fā)熱，乏力，皮膚感覺(jué)過(guò)敏，或胸部神經(jīng)痛，3～4天后局部出現(xiàn)成群的粟粒至綠豆大小丘疹，繼之變成水皰，皰壁周?chē)@以紅暈，伴有劇烈刺痛和灼熱感。常發(fā)于身體一側(cè)，沿肋間神經(jīng)分布，局限于一側(cè)而不超過(guò)身體的中線(xiàn)，是本病的特點(diǎn)之一，較易辨認(rèn)。一般病程2～4周。

（3）疼痛性非化膿性肋骨軟骨炎：發(fā)生部位在肋骨和肋軟骨交界處，局部有隆起、腫脹、疼痛和壓痛，表皮無(wú)紅腫。同側(cè)上肢活動(dòng)、側(cè)身或咳嗽均可使疼痛加劇。癥狀在3～4周內(nèi)消退。X線(xiàn)檢查無(wú)異常。

（4）乳腺痛綜合征：兒童多見(jiàn)于女孩月經(jīng)初潮前，男性偶可發(fā)生。主要癥狀是一側(cè)或兩側(cè)乳腺?gòu)浡蕴弁?，無(wú)放射，可能與外傷或肋間神經(jīng)痛有關(guān)。乳腺檢查無(wú)異常。在除外乳腺增生、乳腺炎及腫瘤后可確診。

（5）流行性胸痛：是由于柯薩奇B組病毒感染所致。多見(jiàn)于夏秋季，通過(guò)飛沫或腸道排泄物傳染，呈散發(fā)或小流行，兒童及青少年多見(jiàn)。潛伏期2～5天，常突然發(fā)熱并伴陣發(fā)性肌痛，以胸部、腹壁及膈肌附著點(diǎn)最明顯。胸痛呈燒灼樣、刀割樣、痙攣樣或尖銳刺痛等，隨呼吸活動(dòng)加重，疼痛多位于淺表肌肉層。膈胸膜受侵犯時(shí)有同側(cè)肩痛。易合并干性胸膜炎，偶有少量胸腔積液。體格檢查可見(jiàn)患側(cè)膈肌有觸壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。X線(xiàn)檢查正?；蚶唠踅亲冣g，血沉、血象正常。肌痛多在3～4天消失，體溫隨之下降。急性期病程1周。明確診斷依賴(lài)于咽拭子或大便中病毒分離和病毒特異抗體IgM測(cè)定。

2.胸腔臟器所致胸痛

（1）心血管系統(tǒng)疾?。涸S多心臟病變可引起胸痛，各病表現(xiàn)不一，可有胸前區(qū)脹痛，悶壓感，呼吸困難，但一般都有心血管病的體征。如急性心包炎：表現(xiàn)為胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持久性或間歇性，多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂。心律不齊：是小兒常見(jiàn)的心律失常，可分為房性、室性、交界性，以室性最多。心律不齊常見(jiàn)于健康兒童或無(wú)器質(zhì)性心臟病者，為過(guò)度勞累、精神緊張、胃腸道疾病或自主神經(jīng)紊亂引起。部分原因是心臟疾病，如風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心功能不全、先天性心臟病。也可見(jiàn)于藥物中毒、電解質(zhì)紊亂，患兒自訴心前區(qū)不適、心悸、胸痛或胸悶，有時(shí)呈間歇式疼痛。心臟自主神經(jīng)紊亂：年長(zhǎng)兒和青少年由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不良，加上過(guò)度緊張、勞累，可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短感覺(jué)，但體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，心電圖、心臟超聲和X線(xiàn)檢查心臟正常。應(yīng)在除外器質(zhì)性疾病引起的胸痛基礎(chǔ)上考慮。川崎?。捍ㄆ椴』純嚎砂l(fā)生嚴(yán)重的冠脈損害，如冠脈擴(kuò)張或冠脈瘤。部分患兒還可出現(xiàn)間質(zhì)性心肌炎、心包炎及心內(nèi)膜炎?；純嚎捎行貝?、胸痛，以心前區(qū)明顯?；純撼陨习Y狀外，多有川崎病的其他癥狀體征，如發(fā)熱、雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇潮紅，有皸裂或出血。手足硬性水腫，后期有大片脫皮。還伴有皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大。

（2）呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病可有胸痛，常伴咳嗽，咳痰，并有相應(yīng)體征。胸膜病變多為一側(cè)胸痛伴脹悶、呼吸困難，有相應(yīng)體征。如：急性氣管支氣管炎、肺部炎癥、胸膜炎、氣胸、肺栓塞和肺梗死。

（3）消化系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)疾病可直接或間接引起胸痛。食管病變的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽時(shí)加重；胃、十二指腸疾病時(shí)，可有胸骨下端痛；膽石癥或膽囊炎發(fā)作時(shí)疼痛可在右胸或右肩部；肝膿腫常有右下胸部痛。

（4）膈肌疾患：可見(jiàn)于膈胸膜炎：多見(jiàn)于肺下葉肺炎，特別是下葉的大葉肺炎，也可見(jiàn)于肺結(jié)核、心包炎。膈肌中央受到刺激時(shí)，疼痛向斜方肌、頸部、肩部放射；膈肌邊緣受到刺激時(shí)，疼痛放射至胸肋緣及上腹部。X線(xiàn)檢查見(jiàn)膈活動(dòng)減弱或有肺下積液。膈下膿腫：由于鄰近臟器感染波及或淋巴道遷移而引起。多見(jiàn)于右側(cè)，除全身感染癥狀外，有下胸前部、背部、側(cè)胸部疼痛，并放射至肩部或胸肋部。體格檢查局部有壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。X線(xiàn)檢查患側(cè)膈肌升高而固定，膈下有空氣及液體平面。穿刺可抽出膿液。

（5）神經(jīng)病變：如肋間神經(jīng)痛：鄰近器官的感染、毒素或機(jī)械損傷、壓迫等均可引起肋間神經(jīng)炎導(dǎo)致胸痛。疼痛常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)分布，呈刺痛或灼痛，轉(zhuǎn)動(dòng)身體、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加劇。查體沿肋間神經(jīng)分布區(qū)有壓痛，以脊柱旁、腋中線(xiàn)、胸骨旁顯著。脊髓或神經(jīng)根受壓：脊髓或神經(jīng)根因感染、中毒、腫物壓迫（如硬膜外膿腫、髓內(nèi)腫瘤）或受牽拉（如脊柱后凸等）而引起胸段神經(jīng)根痛，常呈刺痛或銳痛，且放射至肩部、側(cè)胸與前胸，彎腰舉臂及身體扭轉(zhuǎn)可使疼痛加重。仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，必要時(shí)進(jìn)行脊柱X線(xiàn)檢查，CT或MRI檢查有助于診斷。

（三）治療

抗感染治療 對(duì)炎癥感染引起者，應(yīng)給予有效抗生素治療；對(duì)結(jié)核感染引起者，應(yīng)給予抗結(jié)核治療；對(duì)病毒感染引起者，應(yīng)給予抗病毒治療。

針對(duì)原發(fā)病治療 心臟病變引起者，應(yīng)治療心臟疾病。

對(duì)癥治療 對(duì)胸痛劇烈難忍者，應(yīng)酌情給予止痛劑。

手術(shù)治療 對(duì)引起胸痛的原發(fā)病有手術(shù)指征者（如胸腔內(nèi)膿腫），需作手術(shù)治療解決病灶清除問(wèn)題。

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