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2011年衛(wèi)生高級(jí)職稱兒內(nèi)科試題庫(kù)案例題

    2011年衛(wèi)生高級(jí)職稱兒內(nèi)科試題庫(kù)案例題

    病歷摘要:患兒女性,9歲。因浮腫,少尿并血尿收入院。起病無(wú)誘因,不伴發(fā)熱,患兒曾對(duì)癥治療,顏面及四肢浮腫消退,而腹脹日益加重,出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族無(wú)類(lèi)同病人。體檢:營(yíng)養(yǎng)欠佳,發(fā)育中等,精神差,顏面不腫,雙下肢中度可凹性水腫。心肺無(wú)異常。腹部高度膨脹,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,肝脾未觸及,未及異常包塊,余無(wú)特殊。

1.提問(wèn):為了作出初步診斷,應(yīng)首先檢查下列哪些項(xiàng)目?

A.血小板計(jì)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間

B.胃腸道鋇餐

C.凝血酶原時(shí)間

D.血漿白蛋白/球蛋白、血尿素氮、膽固醇、血清肌酐

E.血漿纖維蛋白原

F.大便潛血

G.X線胸、腹部平處

H.谷一丙轉(zhuǎn)氨酶、麝香草酚濁度試驗(yàn)

I.心電圖

J.血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力

提示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 35µ/L,麝香草酚濁度試驗(yàn)3u,HBsAg陽(yáng)性,血漿白蛋白8.0g/L,球蛋白32g/L。血 BUN14.5mmol/L,Cr256mmol/L,Ch1E.2mmol/L,尿量 350ml/d。尿常規(guī):蛋白+++,紅細(xì)胞+++。心電圖示竇性心律,大致正常。

2.提問(wèn):根據(jù)以上病史及檢查結(jié)果,有可能的診斷是:

A.急性腎小球腎炎(簡(jiǎn)稱急性腎炎)

B.溶血尿毒綜合征

C.原發(fā)性腎病綜合征—單純性腎病

D.原發(fā)性腎病綜合征—腎炎性腎病

E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

F.乙型肝炎相關(guān)腎炎

G.腎功能衰竭

H.尿路感染

I.肝硬化并門(mén)靜脈高壓

J.下腔靜脈阻塞綜合征

3.提問(wèn):為了證實(shí)診斷,必須做下列哪些檢查?

A.抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)

B.循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)

C.血清補(bǔ)體C3

D. C反應(yīng)蛋白(CRP)

E.抗核杭體(ANA)

F.血小板及凝血酶元時(shí)間

G.下腔靜脈造影

H.血漿纖維蛋白原定量

I.腎活檢www.med126.com

J.尿β2—微球蛋白(尿β2一MG)

4.提問(wèn):以下哪些檢查結(jié)果對(duì)鑒別急性腎性和腎前性腎功能衰竭有幫助?

A.血?dú)夥治鲲@示為代謝性酸中毒

B.尿量明顯減少

C.尿鈉 45mmol/L

D.尿β2—MG2100ng/L

E. ASO>500u

F.谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯增高

G.心電圖顯示高血鉀表現(xiàn)

H.濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)=4

I.尿Cr/血Cr=7:1

J. ESR80mm/h

提示:凝血酶原時(shí)間:正常對(duì)照17秒,病人12秒。纖維蛋白原定量:4g/L??购丝贵w:陰性。靜脈腎盂造影示腎影稍大,泌尿系未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石及鈣化影。下腔靜脈造影(從右股靜脈送入F4造影管)顯示下腔靜脈狹窄,狹窄部位相當(dāng)于右房入口處以下長(zhǎng)約3.5cm,雙腎靜脈起始部顯示,雙下腔靜脈。

5.提問(wèn):根據(jù)以上檢查結(jié)果,主要治療措施是什么?

A.低分子右旋糖酐

B.輸注肝素

C.大劑量維生素C

D.口服潘生丁

E.活血化瘀中藥

F.靜注 654—2

G.靜注腹蛇抗栓酶

H.抗生素

提示:下腔靜脈造影術(shù)后7天開(kāi)始,患兒右下肢(造影穿刺側(cè))增粗。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)亦有所減弱,局部皮膚溫度無(wú)變化,局部無(wú)波動(dòng)感。與此同時(shí),腹水增多,腹脹加劇,入院第36天(造影術(shù)后20天)行腹腔穿刺,腹水外觀清亮,鏡檢未見(jiàn)細(xì)胞,蛋白定量1.0g/L,培養(yǎng)陰性

6.提問(wèn):上述體征提示該病人可能出現(xiàn)了哪些病情變化?

A.右下肢蜂窩組織炎

B.右側(cè)股靜脈栓形成

C.局部血腫

D.足背動(dòng)脈病變

E.髂外靜脈栓形成

F.心力衰竭引起的下肢水腫

G.新血栓形成

H.凝血機(jī)制障礙

I.原發(fā)性制膜炎

提示:給予病人綜合抗凝治療(包括輸注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通絡(luò)中藥等),一周后患兒腹水漸減,臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)。但經(jīng)過(guò)強(qiáng)的松45mg/d,分服共8周,復(fù)查尿常規(guī):尿蛋白仍+++,紅細(xì)胞陰性。

7.提問(wèn):您認(rèn)為患兒尿蛋白仍+++的原因是:

A.凝血機(jī)制障礙

B.下腔靜脈上段栓塞仍無(wú)好轉(zhuǎn)

C.抗凝治療無(wú)效

D.強(qiáng)的松的用量與療程不當(dāng)

E. 合并感染

F. 未加CTX等細(xì)胞毒藥物

G.該患兒的腎小球病理類(lèi)型對(duì)激素不敏感

H.蛋白質(zhì)攝入未加以控制

提示:病情平穩(wěn)后在局麻下做腎活檢。病理報(bào)告。免疫熒光, lgG++,IgA++,IgM++,C3+++,F(xiàn)ib++,在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢呈顆粒狀沉積;光鏡示腎小球增大呈分葉狀,系膜細(xì)胞明顯增生,腎小球?yàn)V過(guò)膜增厚并呈雙軌狀。

8.提問(wèn):根據(jù)以上病理報(bào)告可診斷為何種腎小球腎炎?

A.微小病變性腎小球腎炎(MCD)

B. 系膜增殖性腎小球腎炎(MsPGN)

C.膜增殖性腎小球腎炎(MPGN)

D.膜性腎炎(MN)

E. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)

F.輕微病損性腎小球腎炎(M L)

G.毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎(EPGN)

H.新月體性腎小球腎炎(CrGN)

答題思路

病歷摘要:患兒女性,9歲。因浮腫,少尿并血尿收入院。起病無(wú)誘因,不伴發(fā)熱,患兒曾對(duì)癥治療,顏面及四肢浮腫消退,而腹脹日益加重,出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族無(wú)類(lèi)同病人。體檢:營(yíng)養(yǎng)欠佳,發(fā)育中等,精神差,顏面不腫,雙下肢中度可凹性水腫。心肺無(wú)異常。腹部高度膨脹,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,肝脾未觸及,未及異常包塊,余無(wú)特殊

9.提問(wèn):為了作出初步診斷,應(yīng)首先檢查下列哪些項(xiàng)目?

A.血小板計(jì)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間

B.胃腸道鋇餐

C.凝血酶原時(shí)間

D.血漿白蛋白/球蛋白、血尿素氮、膽固醇、血清肌酐

E.血漿纖維蛋白原

F.大便潛血

G.X線胸、腹部平處

H.谷一丙轉(zhuǎn)氨酶、麝香草酚濁度試驗(yàn)

I.心電圖

J.血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力

答案:DHI

此問(wèn)是測(cè)試臨床醫(yī)生如何應(yīng)用各種檢查方法,對(duì)該患兒的疾病作出初步診斷的問(wèn)題??忌仨氉屑?xì)閱讀病歷摘要,并總結(jié)出其特點(diǎn),抓住重點(diǎn),即主要的癥狀及陽(yáng)性體征,然后根據(jù)病歷特點(diǎn)作出相應(yīng)的決策,以證實(shí)或排除最有可能的疾病。以本例為例,患兒為女性,學(xué)齡期兒童;主要癥狀是浮腫、少尿并血尿;對(duì)癥處理后面部及四肢浮腫消退,但腹水日益明顯,并持續(xù)大量蛋白尿及血尿。總結(jié)上述病歷特點(diǎn),我們必須抓住浮腫這個(gè)貫穿疾病全過(guò)程的主要癥狀。診斷及鑒別診斷的思路就在于“浮腫”這一點(diǎn)上,我們從浮腫形成的病理生理學(xué)機(jī)制中得知,浮腫的形成主要有兩方面的因素:一是血漿與組織間液平衡紊亂。造成此平衡紊亂的常見(jiàn)因素有:①靜脈回流受阻;②血漿蛋白減少;③淋巴回流受阻;④微血管壁通透性增高。二是鈉、水潴留。鈉、水潴留與腎素一血管緊張素一醛固酮,抗利尿激素,利鈉激素,心房肽以及前列腺素、激肽調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。

按其形成的病因,水腫可分為:

①心性水腫:可發(fā)生于心臟、血管乃至肺的任何疾病。

②腎性水腫:主要指腎的原發(fā)性疾病過(guò)程中發(fā)生的水腫。

③肝性水腫:主要見(jiàn)于多種疾病發(fā)展至肝硬化階段引起的水腫。

④其他,如營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,神經(jīng)血管性水腫等。

本例患兒的主要癥狀是浮腫伴血尿、蛋白尿,很自然,我們首先考慮的是腎源性水腫。但是,我們仔細(xì)閱讀病歷就會(huì)發(fā)現(xiàn),患兒水腫對(duì)癥處理后消退,腹水反而日益明顯,這一特點(diǎn)使我們不得不考慮有無(wú)肝源性、心源性水腫或是腎源性水腫合并癥的腹水。本問(wèn)是:為作出初步診斷應(yīng)首先檢查下列哪些項(xiàng)目。首先應(yīng)從常見(jiàn)病著眼并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇,使診斷做到又快又準(zhǔn)。綜觀備選答案第4、8、9項(xiàng)的目的是要確定水腫的原因是腎性?肝性?還是心性或者數(shù)者兼之?所以這幾項(xiàng)答案是正確的??忌诨卮饐?wèn)題時(shí)要有良好的基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)知識(shí),應(yīng)該抓住病歷的重點(diǎn),并以此為突破口進(jìn)行診斷及鑒別診斷,如果我們的思路被患兒的持續(xù)血尿這一癥狀所迷惑,以為是出血性疾病所致的血尿而進(jìn)行出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板檢查,就會(huì)誤造或偏選正確答案。

提示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 35µ/L,麝香草酚濁度試驗(yàn)3u,HBsAg陽(yáng)性,血漿白蛋白8.0g/L,球蛋白32g/L。血 BUN14.5mmol/L,Cr256mmol/L,Ch1E.2mmol/L,尿量 350ml/d。尿常規(guī):蛋白+++,紅細(xì)胞+++。心電圖示竇性心律,大致正常。

10.提問(wèn):根據(jù)以上病史及檢查結(jié)果,有可能的診斷是:

A.急性腎小球腎炎(簡(jiǎn)稱急性腎炎)。

B.溶血尿毒綜合征

C.原發(fā)性腎病綜合征—單純性腎病

D.原發(fā)性腎病綜合征—腎炎性腎病

E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

F.乙型肝炎相關(guān)腎炎

G.腎功能衰竭

H.尿路感染

I.肝硬化并門(mén)靜脈高壓

J.下腔靜脈阻塞綜合征

答案:DEFGJ

根據(jù)以上病歷特點(diǎn)及檢查結(jié)果,該患兒主要癥狀是浮腫、蛋白尿及血尿。主要的陽(yáng)性檢查結(jié)果是大量蛋白尿,嚴(yán)重的低白蛋白血癥,血尿及腎功能損害。根據(jù)全國(guó)小兒腎臟病學(xué)組關(guān)于兒童腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):①大量蛋白尿:定性+++或更多;定量>50毫克/公斤&#8226;天;或>40毫克/平方米&#8226;小時(shí) ;②低白蛋白血癥,<30g/L;③高膽固醇血癥,Ch>E.70mmol/L;④明顯浮腫。其中①、②為基本診斷條件。對(duì)照這些標(biāo)準(zhǔn),該例患兒診斷符合腎病綜合征。關(guān)于腎病綜合征的診斷一要進(jìn)行臨床分型,二要考慮原發(fā)還是繼發(fā)的問(wèn)題。根據(jù)全國(guó)兒腎的標(biāo)準(zhǔn)如有下列條件之一者可診斷為腎炎型腎病綜合征,反之為單純型腎病綜合征。①血尿:2周內(nèi)分散查三次尿沉渣檢查紅細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野;②氮質(zhì)血癥:BUN>10.71mmol/L并排除由于循環(huán)不足所致;③高血壓:學(xué)齡期兒童>17.3/12kPa(130/90mmHg),學(xué)齡前兒童>16/10.7kPa(120/80mmHg)。對(duì)照上述標(biāo)準(zhǔn),該患兒診斷完全符合小兒腎病綜合征腎炎型標(biāo)準(zhǔn)。因此,答案4是正確的。如上述,對(duì)小兒腎病綜合征的診斷還應(yīng)考慮原發(fā)與繼發(fā)的問(wèn)題。綜觀全部答案,其中第5、6項(xiàng)屬有可能引起腎病綜合征表現(xiàn)的疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種有遺傳傾向的自身免疫性疾病,其主要病理改變可能是由可溶性免疫復(fù)合物及補(bǔ)體介導(dǎo)引起的彌漫性血管炎,病變可及皮膚、肌肉關(guān)節(jié)、內(nèi)臟器官和神經(jīng)系統(tǒng),腎臟是常被累及的器官,有時(shí)SLE可首先表現(xiàn)出腎小球腎炎的癥狀而其他癥狀暫時(shí)不明顯,這就是所謂的“冰山理論”。所以第5項(xiàng)備選答案是正確的。關(guān)于乙型肝炎相關(guān)性腎炎盡管有很多的爭(zhēng)論,但是一般認(rèn)為它是由乙型肝炎抗原(主要為乙型肝炎表面抗原HBsAg及e抗原)所形成的免疫復(fù)合物在腎臟沉積而導(dǎo)致的腎小球腎炎。乙型肝炎相關(guān)性腎炎的臨床表現(xiàn)可以是多樣性的且不典型,可以表現(xiàn)為腎炎綜合征,也可以表現(xiàn)為腎病綜合征。本例患兒檢查結(jié)果提出血HBSAg陽(yáng)性,加上提問(wèn)是“有可能的診斷?”,因此第6項(xiàng)是正確的。典型的溶血尿毒綜合征是一種有紅細(xì)胞形態(tài)異常的溶血性貧血、血小板減少與急性腎功能衰竭的綜合征。在嬰幼兒多見(jiàn),其前驅(qū)癥狀有腹瀉與便血。若發(fā)生在年長(zhǎng)兒與成人,不伴有前驅(qū)癥狀,則稱為非典型溶血尿毒綜合征。非典型溶血尿毒綜合征患者可突然出現(xiàn)黃疽、皮下淤血,肉眼血尿或是尿潛血強(qiáng)陽(yáng)性,面鏡下無(wú)紅細(xì)胞,溶血尿毒綜合征患者均為急住發(fā)病,死亡率高。本例患兒雖然有血尿及腎功能損害,但無(wú)前驅(qū)癥狀,如為非典型溶血尿毒綜合征,不能解釋尿中的紅細(xì)胞及無(wú)黃疸出現(xiàn)。同時(shí)不能解釋日益明顯的腹水。因此第2項(xiàng)是值得討論的、故將第2項(xiàng)作為無(wú)效答案。在選擇答案時(shí),我們的思路應(yīng)寬一些,多問(wèn)幾個(gè)為什么?如本例,為什么患兒的水腫經(jīng)對(duì)癥處理后有消退,腹水反而日益明顯?如上述所言,根據(jù)病史及檢查結(jié)果提示病人的診斷符合腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)。然而,腎病綜合征為什么會(huì)突然出現(xiàn)大量蛋白尿及持續(xù)肉眼血尿,并且出現(xiàn)腎功能損害?為什么面部和四肢浮腫經(jīng)對(duì)癥處理后已有所好轉(zhuǎn)而腹水卻日漸明顯?這時(shí)我們就必須考慮在腎病綜合征的基礎(chǔ)上有無(wú)合并癥的問(wèn)題。眾所周知,腎病綜合征常有以下的合并癥:①感染;②腦?。虎鄣脱萘啃孕菘?;④血栓形成;⑤腎小管功能障礙;⑥冠狀動(dòng)脈硬化癥。在突然出現(xiàn)難以解釋的高血壓、大量蛋白尿、持續(xù)血尿及水腫加重且局限于某一部位時(shí),應(yīng)該考慮腎病綜合癥合并靜脈血栓形成。因此第10項(xiàng)答案也是應(yīng)考慮的。至于患兒病史中有少尿的經(jīng)過(guò),檢查血BUN和Cr升高,提示有腎功能損害的表現(xiàn)。因此,選擇答案第7項(xiàng)也是正確的。通過(guò)本問(wèn),我們?cè)诨卮饐?wèn)題時(shí)要對(duì)疾病的基本診斷條件有清晰的認(rèn)識(shí),這樣才能很好地進(jìn)行診斷與鑒別診斷。這里要特別說(shuō)明的是仔細(xì)閱讀病歷摘要及提示是十分重要的。

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