2012年衛(wèi)生高級職稱考試神經(jīng)外科專業(yè)輔導(dǎo)資料(1)

外科治療用于對內(nèi)科藥物治療頑固性沒有反應(yīng)的病例，或是不能忍受藥物副作用的病例。通?；蚴鞘褂贸C形外科治療（如跟腱或腘窩肌腱的肌腱松解手術(shù)（肌腱切斷術(shù))，髂腰肌肌切開術(shù)等)，或是由神經(jīng)外科治療（如神經(jīng)阻斷，神經(jīng)切除術(shù)，脊髓切開術(shù)等等)。

1．非毀損性治療

A． 鞘內(nèi)注射（IT)氯苯氨丁酸

B． 鞘內(nèi)注射嗎啡（可能出現(xiàn)耐受和依賴)

C． 通過經(jīng)皮放置硬膜外電極進(jìn)行電刺激

2．毀損性治療，保留步行的能力19

A． 運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯16（肌肉內(nèi)石炭酸神經(jīng)組織松解術(shù))：保留感覺和現(xiàn)存的自主功能。對有不完全脊髓病的病人特別有效；耗費(fèi)時(shí)間

B． 石炭酸神經(jīng)阻滯：與運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯類似，但是在強(qiáng)直痙攣更嚴(yán)重以及希望完全阻滯肌肉時(shí)使用。當(dāng)神經(jīng)為混合性，并且希望保留感覺神經(jīng)時(shí)，不使用經(jīng)皮治療，而是使用開放式石炭酸阻滯（也減少了阻滯后感覺遲鈍)20

C． 選擇性神經(jīng)切除術(shù)

1． 坐骨神經(jīng)切除術(shù)（可以使用射頻毀損)

2． 閉孔神經(jīng)切除術(shù)：當(dāng)強(qiáng)烈的臀收肌痙攣強(qiáng)直造成剪刀腿以及行走時(shí)耗費(fèi)多余能量時(shí)，此治療有用

3． 陰部神經(jīng)切除術(shù)：當(dāng)膀胱逼尿肌協(xié)調(diào)紊亂過度干擾膀胱再訓(xùn)練時(shí)有用

D． 經(jīng)皮射頻椎間孔脊神經(jīng)根切斷術(shù)：相對于較大的運(yùn)動(dòng)單位的有髓A-α神經(jīng)纖維來說，小的無髓感覺神經(jīng)纖維對于射頻毀損更敏感。

技術(shù)：在S1一側(cè)開始，進(jìn)行操作直至T12，接著在另一側(cè)重復(fù)操作。在每一節(jié)段：通過使用0.1-0.5v的刺激并觀察適當(dāng)?shù)募」?jié)運(yùn)動(dòng)來確證針的位置（針尖應(yīng)當(dāng)放置在硬膜外，避免放置在蛛網(wǎng)膜下)，S1部位70-80℃燒蝕2分鐘，L5-T12于70℃燒蝕2分鐘（以保留運(yùn)動(dòng)功能)。如果癥狀復(fù)發(fā)，可以重復(fù)毀損90℃2分鐘

E． 脊髓切開術(shù)22

1． Bischof脊髓切開術(shù)：通過位于側(cè)方的切口分開前角和后角，阻斷反射弧。對α強(qiáng)直痙攣沒有作用

2． 中線“T”脊髓切開術(shù)：使從感覺至運(yùn)動(dòng)單位的反射弧中斷，皮質(zhì)脊髓束至前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的聯(lián)系沒有中斷。失去運(yùn)動(dòng)功能的危險(xiǎn)稍高。

技術(shù)：T11-L1的椎板切除。將中線背側(cè)的縱向靜脈移位，在中線切開脊髓，上端位于T12處切開3mm，至下端S1處切開4mm深（保留S2-S4，保持膀胱反射通路。單側(cè)擴(kuò)展至脊髓圓錐可減少膀胱的強(qiáng)直痙攣并且增加其反射排空出現(xiàn)前的容量)

F． 選擇性背側(cè)脊神經(jīng)根切斷術(shù)23，24：使用術(shù)中肌電圖和電生理刺激來去除涉及“致殘性強(qiáng)直痙攣”的感覺神經(jīng)根絲（留下涉及有益的“存在作用的強(qiáng)直痙攣”的根絲不動(dòng))。中斷反射弧的轉(zhuǎn)入支。作用可能是暫時(shí)的，但持續(xù)至少約5年。對α強(qiáng)直痙攣沒有作用。能夠步行的腦癱兒童步態(tài)有改善，不能步行的兒童有改善但以后仍然不能步行

G． 立體定向丘腦切開術(shù)或齒狀切開術(shù)：可能對治療腦癱有作用25。對單側(cè)張力障礙有治療作用，但不能用來治療雙側(cè)張力障礙，因?yàn)橹委熕璧碾p側(cè)毀損會(huì)損害語言功能。只對肩部和臀部遠(yuǎn)端的張力障礙有效，如果病情快速進(jìn)展則不應(yīng)應(yīng)用此治療

3． 毀損性治療，犧牲步行的潛在能力（完全脊髓損傷的病人，由于沒有運(yùn)動(dòng)功能可恢復(fù)所以不適于非毀損性治療的病人)。于脊神經(jīng)根切斷術(shù)（見上)和“T”脊髓切開術(shù)失敗后使用

A． 6ml 10%的溶于甘油中的石炭酸（以重量計(jì))與4ml碘苯六醇（Omnipaque®300)(見554頁)混合，最終濃度為6%的石炭酸，以及約120mg碘苯六醇/ml，混合物進(jìn)行鞘內(nèi)注射。病人側(cè)臥位（多數(shù)有癥狀的一側(cè)在下面)通過腰穿于L2-3椎間隙注射，在監(jiān)視下，直到T12-S1神經(jīng)根袖充盈（留下S2-S4以保留膀胱功能)。病人保持這種姿勢20-30分鐘，接著保持豎直坐位4小時(shí)26（純酒精可提供更加永久的阻斷，但由于是低比重的所以更加難于控制)

B． 選擇性神經(jīng)前根切斷術(shù)：導(dǎo)致弛緩性癱瘓以及肌肉去神經(jīng)萎縮

C． 神經(jīng)切除術(shù)，常常與肌腱切斷術(shù)聯(lián)合應(yīng)用21

D． 石炭酸注射肌肉內(nèi)神經(jīng)松解術(shù)

E． 索帶切除術(shù)27：最激烈的治療措施，用于對任何治療措施均沒有反應(yīng)的病人。導(dǎo)致完全遲緩，失去輕度強(qiáng)直痙攣所帶來的益處。使膀胱從上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元控制轉(zhuǎn)換為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元控制。對脊髓空洞癥引起的進(jìn)展性功能缺失以及對強(qiáng)直痙攣效果良好，對“幻覺性”下肢痛效果差28

F． 脊髓前柱切斷術(shù)：很少用鞘內(nèi)注射氯苯氨丁酸一項(xiàng)研究中的選擇標(biāo)準(zhǔn)見表12-2。

表 12-2 氯苯氨丁酸泵入的選擇標(biāo)準(zhǔn)

* 本研究使用編程鞘內(nèi)泵入