?。▋H供參考）

　　病史采集類(lèi)

　　簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

　　時(shí)間：7分鐘

　　診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

　　總分：15分

　　一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

　　（一）現(xiàn)病史（10分）

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分）

　?、?關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）

　　② 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）

　　③ 發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）

　　④ 小關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛和晨僵（1分）

　?、?飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

　　2. 診療經(jīng)過(guò)（2分）

　?、?是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

　?、?治療情況如何（1分）

　?。ǘ┫嚓P(guān)病史（3分）

　　1. 有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

　　2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）

　　二、問(wèn)診技巧（2分）

　　（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）

　　（二）沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)（扣0.5分）

　?。ㄈ﹩?wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分）

　　（四）暗示性問(wèn)診（扣0.5分）

　　病例分析類(lèi)

　　病例摘要：

　　男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性功能不全”，給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛?lái)有咽部不適，無(wú)用藥史。發(fā)病以來(lái)，精神和食欲稍差，大便正常，睡眠好。

　　既往：曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。

　　查體： T36.9℃   P90次/分   R24次/分   BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜不黃，咽稍充血，扁桃體Ⅰ°-Ⅱ°腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音存在，雙下肢可壓陷性水腫。

　　化驗(yàn)：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分葉 82%，單核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋），RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，ASO 800IU/L.

　　時(shí)間：10分鐘

　　評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷（4分）：

　　1. 急性腎小球腎炎（2分）

　　2. 急性腎功能不全（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)（4分）：

　　1. 急性腎小球腎炎：先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿；查體：高血壓，雙眼瞼浮腫，雙下肢可壓陷性水腫，尿蛋白（＋＋），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體C3 減低，ASO高。（3分）

　　2. 急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯增高（1分）

　　二、鑒別診斷（1分）

　　1. 病毒性腎炎（1分）

　　2. 膜增殖性腎炎（1分）

　　3. 急進(jìn)性腎炎（1分）

　　4. IgA腎病（1分）

　　5. 腎前性腎功能不全（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）：

　　1. 血?dú)?、血電解質(zhì)檢查（2分）

　　2. B超（1分）

　　3. X線(xiàn)胸片（0.5分）

　　4. 必要時(shí)腎活檢（0.5分）

　　四、治療原則（3分）：

　　1. 抗感染治療（1分）

　　2. 利尿、降壓（1分）

　　3. 嚴(yán)格液體管理、限制水量（1分）

　　體格檢查類(lèi)

　?、?甲狀腺觸診手法正確（3分）

　?、?甲狀腺峽部觸診：檢查者站于被檢查者前面，用拇指（或站于被檢查者后面用食指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)被檢查者做吞咽動(dòng)作，可感覺(jué)到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（1分）。

　?、?甲狀腺側(cè)葉觸診：一手指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手食、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在側(cè)胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢查者做吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交*檢查對(duì)側(cè)，即右拇指檢查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

　?、?后面觸診：被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手食、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一甲狀腺。

　　在②③檢查中可以任選一種，操作正確者得2分。

　?、?能表達(dá)甲狀腺腫大程度、對(duì)稱(chēng)性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等（1分）

　?、?檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或者偏移（2分）

　　檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將食指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在食指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸側(cè)鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。

　　基本操作類(lèi)

　　插胃管（在醫(yī)學(xué)模擬人上示意操作）（8分）

　?、?能敘述使用胃管指征（2分）

　?、?胃、口腔、喉手術(shù)前準(zhǔn)備（0.5分）

　　② 中毒洗胃、胃液檢查（0.5分）

　?、?插胃管營(yíng)養(yǎng)療法（0.5分）

　?、?胃擴(kuò)張、幽門(mén)梗塞者（0.5分）

　?、?防置胃管時(shí)，模擬人體位正確（2分）

　　模擬人半臥或平臥位

　?、?放置胃管時(shí)操作流暢、正確（4分）

　?、?清潔鼻孔、潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，囑病人作吞咽動(dòng)作逐步插入（2分）

　?、?當(dāng)胃管插入45-55cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)。檢查方法：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，屆時(shí)用聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無(wú)氣泡逸出（2分）