12、心臟間接叩診（7分）

　　（1）叩診手法、姿勢正確（2分）；

　　以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時，板指與肋間平行。

　　（2）心臟叩診順序正確（2分）；

　?、傧冗底蠼纾笥医?，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間（1分）。

　?、谟医邕翟\，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（1分）。

　?。?）叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（3分）。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點畫成連線。正常人心相對濁音界：

　?。ㄗ箧i骨中線距胸骨中線為8-10cm）

　　評分辦法：

　?、俜椒ê徒Y(jié)果正確正確（3分）。

　?、诜椒ê徒Y(jié)果基本正確（2分）。

　　③方法和結(jié)果基本正確，畫出心濁音界不正確（1分）。

　　13、心臟聽診（7分）

　?。?）能正確指出心臟瓣膜各聽診區(qū)（3分）；

　?。?）聽診順序正確（2分）；

　　從二尖瓣區(qū)開始 肺動脈區(qū) 主動脈區(qū) 主動脈第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。

　?。?）能表達心臟聽診主要內(nèi)容（2分）。

　　心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

　　腹 部

　　14、腹部視診（7分）

　?。?）腹部的體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍）及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）表述正確并能在腹部指示（2分）；

　?、倌苤v出6個體表標(biāo)志的1分，講出3～5個得0.5分。

　?、谀鼙硎?區(qū)法、9區(qū)法兩種劃分法的得1分，只會一種分區(qū)法得0.5分。

　　（2）視診方法正確（3分）；

　?、俦粰z查者平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)（1分）。

　?、跈z查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察（1分）。

　?、墼偬岣咭暰€自上而下視診全腹（1分）。）

　?。?）能表述視診主要內(nèi)容（2分）。

　　①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈（1分），

　　②呼吸運動、胃腸型和蠕動波（1分）。）

　　15、腹部觸診（7分） [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　?。?）淺部觸診手法、順序正確（3分）；

　?、贆z查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。（1分）。

　　②從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分）。

　　③檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動（1分）。

　?。?）在下列項目觸診中，操作方法正確（4分）。

　?、俑共慨惓０鼔K觸診：觸及異常包塊時應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（1分）。

　?、谝翰ㄕ痤潱夯颊咂脚P，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）。

　?、蹓和醇胺刺矗簷z查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重（2分）。

　　16、肝脾觸診（7分）

　?。?）肝臟觸診（4分）；

　?、賳问钟|診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（2分）。

　　②雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推（2分）。

　?。?）脾臟觸診（3分）；

　?、贆z查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（1分）。

　　②當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法（1分）。

　　③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者（1分）。）

　　17、腹部叩診（7分）

　?。?）叩診手法、動作、力量、正確（1分）；

　　間接叩診、直接叩診均可，一般常用簡接叩診。

　?。?）移動性濁音叩診方法正確（2分）； [醫(yī)^_^學(xué)教^_^育網(wǎng)搜^_^集]

　　讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。

　?。?）膀胱叩診方法正確（1分）；

　　叩診在恥骨聯(lián)合上方進行，當(dāng)膀胱充盈時，自臍向下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。

　　（4）脊肋角叩擊痛檢查方法正確（1分）；

　　檢查時，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。

　?。?）肝濁音界上界叩診方法正確（1分）。

　　沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界。

　?。?）膽囊區(qū)叩擊法正確（1分）

　　被檢者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背部（力量適中），觀察有否疼痛感。

　　18、腹部聽診（7分）

　?。?）聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位（3分）；

　　①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)（1分）。

　　②順序正確：左至右，下至上（1分）。

　?、勰茏⒁庠谏细共?、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（1分）。

　?。?）會聽并能表述何謂腸鳴音正常、亢進、消失（2分）；

　　①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（1分）。

　　②能描述腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（0.5分）。

　?、勰苊枋瞿c鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音（0.5分）。

　　（3）能聽腹部血管雜音（動脈性和靜脈性），（2分）。

　　①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（1分）。 [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（1分）。

　　神 經(jīng)

　　19、深、淺反射（7分）

　　深反射：

　?。?）跟腱（踝反射）（1.5分）

　　被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

　?。?）肱二頭肌反射（1.5分）

　　被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。

　?。?）膝反射（2分）

　　坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。