十五、心悸

　　1、病因誘因：心率異常、心律失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

　　2、主要癥狀特征：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？

　　3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？

　　4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便情況是否正常？

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療（特別是心電圖）？治療是否有效？

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、早亢及神經(jīng)官能癥？有無(wú)煙酒嗜好？

　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？

　　十六、驚厥

　　1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

　　2、主要癥狀特征：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？

　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？

　　4、全身癥狀：

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)腦部外傷史？有無(wú)腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？

　　十七、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

　　1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

　　2、主要癥狀特征：發(fā)病的急緩？昏迷前有無(wú)前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？意識(shí)障礙的過(guò)程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）？四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？

　　3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。

　　4、全身癥狀：

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無(wú)糖尿病、高血壓及腦部疾?。?/P>

　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？有無(wú)煙酒嗜好？

　　十八、少尿

　　1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性

　　2、主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？

　　3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

　　4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠和體重變化？

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？

　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？

　　十九、多尿

　　1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

　　2、主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？

　　3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦？

　　4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠及大小便情況？

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無(wú)糖尿病？

　　7、近期有無(wú)服用利尿藥？有無(wú)藥物過(guò)敏史？

　　二十、血尿

　　1、病因誘因：

　　2、主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終未血尿）？

　　3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

　　4、全身癥狀：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠及大小便情況？

　　5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？

　　6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類似病史？有無(wú)尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？

　　7、有無(wú)藥物過(guò)敏史？

　　病史采集

　　1.簡(jiǎn)要病史：男性，19歲，右下腹局限性疼痛1天，發(fā)熱2小時(shí)。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間10分鐘；分值：100分

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　評(píng)分要點(diǎn)：

　　一、問(wèn)診內(nèi)容：共80分

　　（一）現(xiàn)病史（50分）

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)病史鑒別詢問(wèn)（40分）

　?。?）發(fā)病誘因：不潔飲食等。（5分）

　?。?）腹痛性質(zhì)、放射部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、發(fā)作誘因及緩解因素。（10分）

　?。?）發(fā)熱特點(diǎn)：發(fā)熱的規(guī)律和發(fā)熱度數(shù)。（10分）

　?。?）伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、腰背部不適、有無(wú)呼吸困難及頭痛、頭暈。（10分）

　?。?）發(fā)病以來(lái)的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。（5分）

　　2.診療經(jīng)過(guò)（10分）

　?。?）是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果（5分）

　?。?）應(yīng)用過(guò)何種治療及效果（5分）

　?。ǘ┫嚓P(guān)病史（30分）

　　1.藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。（10分）

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：肝膽及胃腸病史。（20分）

　　二、問(wèn)診技巧得分：共20分

　　1.能圍繞病情詢問(wèn)（10分）

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問(wèn)診思路清晰（10分）

　　提示：本病考慮急性闌尾炎。

　　2. 簡(jiǎn)要病史：男性，41歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛2小時(shí)。

　　請(qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，將如何進(jìn)行詢問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間10分鐘；分值：100分

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　評(píng)分要點(diǎn)：

　　一、問(wèn)診內(nèi)容：共80分

　?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史（50分）

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)病史鑒別詢問(wèn)（40分）

　?。?）發(fā)病誘因：是否與飲酒和進(jìn)食有關(guān)，是否與生活規(guī)律及情緒變化等有關(guān)（5分）

　?。?）疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系（10分）

　?。?）劇痛發(fā)作情況：部位、性質(zhì)及放射部位，與以往的不同（10分）

　　（4）伴隨癥狀，有無(wú)發(fā)熱，惡心嘔吐、頭暈、心悸等（10分）

　?。?）發(fā)病以來(lái)的一般情況：大小便情況及體重減輕情況等（5分）

　　2.診療經(jīng)過(guò)（10分）

　?。?）是否就診過(guò)，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果（5分）

　?。?）應(yīng)用過(guò)何種治療及效果（5分）

　　（二）相關(guān)病史（30分）

　　1.藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史（10分）

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、胃腸疾病及家族史、膽道病史（20分）

　　二、問(wèn)診技巧得分：共20分

　　1.能圍繞病情詢問(wèn)（10分）

　　2.條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自已感覺問(wèn)診思路清晰（10分）

　　提示：本病考慮潰瘍病穿孔