病歷分析

　　一般會(huì)有60個(gè)病歷供考生選擇，病歷分析中重點(diǎn)抓分要注意三點(diǎn)：

　　1. 診斷 一定要寫(xiě)全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫(xiě)：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級(jí) 要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫(xiě)全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。

　　2. 診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

　　3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫(xiě)幾種吧。

　　4. 近一步檢查：舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：

　　胃癌：進(jìn)一步作CT（看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移）；胸片（有無(wú)肺轉(zhuǎn)移）

　　心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

　　5.治療：重點(diǎn)寫(xiě)治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目

　　病例摘要： 男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天。

　　患者4天前（1月15日）突然高熱達(dá)40℃，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。所在學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。

　　查體：T39.5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性熱病容，神清，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)（++），兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）

　　化驗(yàn)：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。

　　要求根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷  流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大。（4分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.冬春季節(jié)發(fā)?。?月15日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類(lèi)似病人）。（1分）

　　2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。（2分）

　　3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。（2分）  2.結(jié)核性腦膜炎。（2分）  3.病毒性腦膜炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）。（1分）

　　2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片。（1分）  3.胸片除外肺炎和結(jié)核。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素。（2分）

　　2.對(duì)癥治療：甘露醇降顱壓 及物理降溫或用退熱藥。（1分）

　　病例摘要： 男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天。

　　患者一周前前無(wú)明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg.胸部皮膚有少許出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb：80g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼細(xì)胞25％，plt：25×109/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   l.急性白血病。（3分）  2.肺部感染。（1分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見(jiàn)到25％的原幼細(xì)胞。（2分）  2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.白血病類(lèi)型鑒別。（1分）  2.骨髓增生異常綜合征。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢。（1.5分）  2.進(jìn)行MIC分型檢查。（ 1.5分）

　　3.胸片，腹部B超，痰細(xì)菌學(xué)檢查，肝腎功能。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.化療：根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?。?.5分）

　　2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染。（1分）

　　3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。（0.5分）

　　病史摘要： 男性52歲，咳嗽二個(gè)月，加重并有血絲痰一周。

　　患者二月來(lái)時(shí)常刺激性咳嗽，無(wú)痰，近一周來(lái)咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中帶血，無(wú)發(fā)熱及胸痛。胸片示右肺陰影收入院。發(fā)病以來(lái)，食欲精神好，體重?zé)o減輕。

　　既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核史，吸煙30余年，12支/日。

　　查體：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無(wú)畸形，心肺無(wú)異常，腹軟，肝、脾未及，無(wú)壓痛。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可見(jiàn)3×4cm大小陰影。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）、診斷：   右上肺占位性病變待查（原發(fā)性肺癌可能性大）。 （4分）

　　（二），診斷依據(jù)：  1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1分）  2.有肺癌誘因：既往三十年吸煙史。（1分）  3.胸片右肺可見(jiàn)3×3cm大小陰影。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.肺結(jié)核。（2分）  2.肺部炎性腫塊。（1.5分）  3.肺良性腫瘤。（1.5分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.支氣管鏡檢和／或病灶細(xì)針穿刺活檢。（1分）  2.胸部CT.（1分）  3.腹部B超，了解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。（1分）  4.痰細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）

　　四、治療原則： 3分

　　1.手術(shù)治療，右側(cè)肺切除術(shù)。（2分）  2.根據(jù)病理類(lèi)型，術(shù)后化療、放療。（1分）

　　病例摘要： 男性，50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。

　　患者五天前雨淋后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。無(wú)痰中帶血。無(wú)胸痛，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)亻T(mén)診口服退熱止咳藥及紅霉素片后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。

　　既住體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。

　　體檢：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.發(fā)育正常，急性病容，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率96次／分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)（-）。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬┰\斷       左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)      1.發(fā)病急，高熱，咳嗽，白粘痰。（1分）  2.左上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音。（2分）  3.血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他類(lèi)型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。（1分）  2.肺膿腫。（1分）  3.肺癌。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.X線胸片。（2分）  2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗感染：抗生素。（2分）  2.對(duì)癥治療。（1分）

　　病例摘要： 男性，40歲，上腹部隱痛2月，黑便1周。

　　2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心，嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，消瘦，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，大便潛血（+），血Hb90g/L，為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往：無(wú)消化道疾病史。

　　查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。

　　輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)衬そ┯泊植?，腹部B超檢查肝脾未見(jiàn)肝異常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷      1.胃癌。（3分）  2.失血性貧血。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）  2.結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。（1分）

　　3.上消化道造影所見(jiàn)。（1分）  4. 大便潛血 （+），血Hb90g／L.（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.消化性潰瘍。（2.5分）  2.胃炎。（2.5分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.胃鏡檢查，組織病理檢查。（2分）  2.放射線檢查：CT、胸部X片。（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.胃癌根治術(shù)加化療。（2分）  2.支持療法、對(duì)癥治療。（1分）

　　病例摘要：  女性，58歲，漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個(gè)月

　　患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律失常、房顫"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。

　　既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170／100mmHg）未經(jīng)任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。

　　查體：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次／分，心前區(qū)可聞III／5級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白（±），比重 1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19.6umol／L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)。（2分）

　　2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（1分）  3.肺部感染。（1分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.高血壓性心臟病：高血壓病病史時(shí)間長(zhǎng)，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊。（2分）

　　2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（2分）

　　二十余年血壓高（170／100mmHg）；現(xiàn)在Bp160／100mmHg.（1分）

　　3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.冠心病。（2分） 2.擴(kuò)張性心肌病。（2分）  3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。（1分）  2.x線胸片，必要時(shí)胸部CT.（1分）

　　3.腹部B超。（1分）  4.血A／G，血K+，Na+，Cl-.（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。（1分）  2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。（1分）

　　3.對(duì)癥治療：控制感染等。（1分）

　　病例摘要： 女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。

　　患者2個(gè)多月來(lái)，無(wú)明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無(wú)效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來(lái)，乏力，消瘦，無(wú)明顯發(fā)熱。

　　既往無(wú)結(jié)核及手術(shù)史。

　　查體：T 37.4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未見(jiàn)異常。全腹明顯膨隆，未見(jiàn)胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無(wú)肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。

　　輔助檢查：Hb 130g／L，WBC 5.3×109／L

　　x線腹平片：右上腹可見(jiàn)液氣平面。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷  1. 腸梗阻（不全性）。（3分）  2.左半結(jié)腸癌可能性大。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。（1分）  2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。（1分）

　　3.腹平片可見(jiàn)液氣平面，  提示腸梗阻。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.Corhn病。（2分）  2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。（2分）  3.腸結(jié)核。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.腹部B超。（1分）  2.鋇劑灌腸造影。（2分）  3.纖維結(jié)腸鏡檢查。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。（1.5分）  2.開(kāi)腹探查：腫瘤切除，腸道重建。（1.5分）

　　病例摘要：

　　女性，40歲，間斷尿頻、尿急，尿痛、腰痛和發(fā)熱15年，再發(fā)加重3天。

　　患者15年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作2-3次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)39℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫。自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病以來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。

　　既往47年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T38.9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。

　　化驗(yàn)：Hbl32g／L，WBC28.9×109／L，中性分葉85％，桿狀5％，淋巴5％；尿蛋白（+），WBC充滿／Hp，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10／Hp.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷   慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇。（2分）

　　2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）。（1分）

　　3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC充滿／Hp，可見(jiàn)膿球和WBC管型。1分

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.下尿路感染。（2分）  2.腎、尿路結(jié)核。（2分） 3.慢性腎小球腎炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌苗落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)。（2分）

　　2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿β2-MG）。（1分）

　　3.泌尿系影像學(xué)檢查（1VP），B超。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗感染治療：合理有效抗生素。（2分）  2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，18歲，咽部疼痛不適3周，浮腫，尿少1周。

　　3周前咽部疼痛不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml／日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.

　　既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。［醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　查體：T36.8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：Hb140g／L，WBC6.7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白（+++），定量3g／24小時(shí)，尿WBC：0-1／H p，RBC：20-30／Hp，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO：8001U／L，乙肝兩對(duì)半（-）

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷   急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160／96mmHg）。（1.5分）

　　2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30／Hp），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）

　　3.鏈球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）  2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）

　　3.IgA腎病。（1分）  4.急進(jìn)性腎小球腎炎。（1分）

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.腹部及雙腎B超。（2分）  2.必要時(shí)腎活檢。（1分）  3.ANA譜。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分）

　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分）

　　3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時(shí)。

　　患者4年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動(dòng)后可緩解?；颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。

　　既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包

　　查體：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg.急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次／分，有期前收縮5-6次／分，心尖部可聞及第四心音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

　　心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷      1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）  2.室性期前收縮。（1分）

　　3.心功能1級(jí)。（0.5分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）。（1分）  2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。（2分）

　　3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.心絞痛。（2分）  3.夾層動(dòng)脈瘤。（2分）  3.急性心包炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。（1分）  2.化驗(yàn)心肌酶譜。（1分）

　　3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。（1分）

　　4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功、超聲心動(dòng)圖檢查。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食。（1分）

　　2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療；溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 .（1分）

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有條件和必要時(shí)行介入治療；保持大便通暢。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動(dòng)受限一小時(shí)。

　　患兒一小時(shí)前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)。

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   右肱骨髁上骨折（伸直型）。（4分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.典型受傷機(jī)制。（2分）  2.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。（1分）

　　3.肘后三角關(guān)系正常。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分   肘關(guān)節(jié)后脫位。（4分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分   右肘側(cè)位x線片，明確診斷。（4分）

　　四、治療原則：3分   手法復(fù)位  （3分）

　　病例摘要：

　　男性，24歲，工人，高處墜地后呼吸困難20分鐘。

　　患者20分鐘前工作時(shí)從3米高處墜地，左側(cè)胸先著落于地面的磚上，出現(xiàn)呼吸困難，被急送入院。

　　既往體健，無(wú)特殊可載查體：T36.5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg.神清合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音。左心界叩診不清，心律整，心率130次／分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷  1.張力性氣胸（左側(cè)）。（2分）  2.外傷性休克。（1分）  3.多根肋骨骨折。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)  1.外傷性休克（胸外傷史，BP80／50mmHg）。（2分）

　　2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）。（1分）

　　3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，進(jìn)行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等）。（1分）

　　2.心包壓塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等）。（1分）

　　3.血胸（無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）。（1分）

　　4.多根多處肋骨骨折（無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等）。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.胸穿。（2分）  2.胸片正側(cè)位。（1分）

　　3.EKG，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及其它生命體征，血?dú)夥治龅?。?分）

　　四、治療原則：3分

　　1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。（1分）

　　2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查。（1分）

　　3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。（1分）

　　病例摘要：

　　男性25歲，發(fā)熱，咳嗽、乏力10天，加重牙齦出血、一周。

　　10天前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，口服抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血并出現(xiàn)鼻衄。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。

　　既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次／分，律齊肺部扣診清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

　　化驗(yàn)：Hb80g／L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼細(xì)胞25％，plt20×109／L，尿糞常規(guī)（-）。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷      l.急性白血病。（3分）  2.肺部感染。（1分）

　?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)

　　1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和pit減少，外周血片見(jiàn)到25％的原幼細(xì)胞。（2分）

　　2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1. 骨髓增生異常綜合征。（1分）  2. 類(lèi)白血病反應(yīng)。（1分）  3.再障。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.骨髓穿刺檢查及組化染色，分進(jìn)行MICM分型檢查。（2分）

　　2.胸片，痰細(xì)菌學(xué)檢查。（1分）

　　四、治療原則（（3分））

　　1.根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨高M(jìn)行化療。（1.5分）

　　2.抗炎、支持對(duì)癥治療。（1分）  3.骨髓移植。（0.5分）

　　病例摘要：

　　男性，7歲，顏面浮腫15天，血尿、進(jìn)行性少尿3天

　　患兒15天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，3天前，出現(xiàn)尿量進(jìn)行性減少（具體不詳）?；純簝稍聛?lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無(wú)腎病史。

　　查體：T36.9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可壓陷性水腫。

　　化驗(yàn)：Hb90g／L，RBC3.0×1012／L，網(wǎng)織紅 1.4％，WBC1  2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，單核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12／高倍，白細(xì)胞1-4／高倍比重 1.010，24小時(shí)尿蛋白定量 2.2g.血生化：BUN36.7mmol／L，肌酐546.60umol／L，總蛋白60.9g／L，白蛋白35.4g／L，膽固醇4.5mmol／L，補(bǔ)體C3 0.45g／L，ASO：800IU／L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷       1.急性腎小球腎炎。（2分） 2.急性腎功能不全。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù) 1.急性腎小球腎炎。（1分）

　　先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高，尿蛋白（++），膽固醇4.5mmol／L，補(bǔ)體C3 0.45g／L，ASO：800IU／L……

　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高    （1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.腎前性腎功能不全。（1分）  2.病毒性腎炎。（1分）

　　3.急進(jìn)性腎炎。（1分）  4.膜增殖性腎炎。（1分）  5.IgA腎病。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.血液生化檢查：血電解質(zhì)檢查，血?dú)夥治?。?分）

　　2.B超。（1分）  3.X線胸片、腎活檢。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗感染。（2分）  2.利尿、降壓。（1分）  3.對(duì)癥治療，嚴(yán)格液體管理，限制水量。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動(dòng)3月，加重2周。

　　患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說(shuō)話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.

　　既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天／30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類(lèi)似患者。

　　查體：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg.發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺I(mǎi)I°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次／分，律不齊，心尖部可聞及II／6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷       1.Graves病。（2分）  2.甲亢性心臟病。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.Graves?。河卸嗍?、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。（2分）

　　2.甲亢性心臟病： Graves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纖顫。（2分）

　　二、鑒別診斷： 1.繼發(fā)甲亢。（2分）  2.單純性甲狀腺腫。（2分）  3.冠心病。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.（2分）  2.心電圖和超聲心動(dòng)圖。（1分）

　　3.心肌酶譜，血離子生化。（1分）

　　四、治療原則：3分  1.抗甲狀腺藥物治療。（2分）

　　2.對(duì)癥治療：控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，15歲，咽部不適2周，浮腫，尿少1周。

　　2周前咽部疼痛不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫西林"癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)就診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg.

　　既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

　　查體：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg.無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大。心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

　　化驗(yàn)：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白（+++），定量3g/24小時(shí)，尿WBC：0-1/Hp，RBC：20-30/Hp，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷   急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

　　（三）診斷依據(jù)

　　1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）。（1.5分）  2. 化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），有鏡下血尿（RBC20-30/Hp），化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）  3.鏈球菌感染史和ASO高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）

　　2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）  3.IgA腎病。（1分）  4.急進(jìn)性腎小球腎炎。（1分）

　　5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查： 1. 腹部及雙腎B超。（2分）  2.必要時(shí)腎活檢。（1分）  3.ANA譜。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分）

　　2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分）

　　3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。（1分）

　　病歷摘要：

　　女性 25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個(gè)月。

　　一月來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無(wú)痰中帶血，自覺(jué)午后發(fā)熱，多次自測(cè)體溫不超過(guò)38.0℃，乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。

　　既往體健，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　體檢：T 37.5℃  P 79次/分   R 22次/分  BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾末觸及。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hb l25g/L  WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷依據(jù)：（8分）

　?。ㄒ唬?、診斷：   右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核    （4分）

　?。ǘ?、診斷依據(jù)：

　　1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。（2分）

　　2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.肺炎。（2分）  2.肺癌。（2分）  3.肺炎性假瘤。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.痰找結(jié)核桿菌。（2分）  2.血沉 ，PPD.（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.抗結(jié)核藥物治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥）。（2分）  2.支持療法。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，60歲，突然昏迷2小時(shí)來(lái)診。

　　患者2小時(shí)前飲酒時(shí)，突然語(yǔ)言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時(shí)大小便失禁，被家人急送入院。

　　既往有高血壓病史25年，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)心臟病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。

　　查體：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗（+），心、肺、腹無(wú)異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體少動(dòng)。右側(cè)Babinski征（+），右Chaddock征（+）。

　　急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40mL.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷：  1.腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（2.5分）        右中樞性偏癱。（0.5分）

　　右顳葉溝回疝形成  （0.5分）  2.高血壓?、笃?nbsp; （0.5分）

　　（二）診斷依據(jù)：

　　1.飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（2分）

　　2.腦CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（1分）  3.雙側(cè)瞳孔不等大。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.腦梗塞。（3分）  2.腦栓塞。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.出凝血時(shí)間。（2分）  2.定期復(fù)查CT.（2分）

　　四、治療原則：3分  1.密切觀察生命體征、控制血壓。（1分）

　　2.脫水降顱壓。（1分）  3.必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時(shí)。

　　平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來(lái)常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛，下墜時(shí)，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。

　　月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。

　　既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg.急性病容，面色蒼白。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及6cm×6cm×7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。

　　化驗(yàn)：尿妊娠（±），Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L， Plt 150×109/L.

　　B超：可見(jiàn)子宮左后7.7×6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷      1.左側(cè)輸卵管妊娠。（3分）  2. 急性失血性休克。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史，突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（2分）

　　2.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊，B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）

　　2. 外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）  3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1. 后穹窿穿刺。（2分）  2.尿、糞常規(guī)。（1分）

　　3. 必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）

　　四、治療原則（（3分））

　　1.抗休克：輸液，必要時(shí)輸血。（1分）  2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔。左輸卵管切除。（2分）

　　病例摘要：

　　男性，57歲。左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

　　患者5小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

　　查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg.神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音可聞，弱。

　　化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 90×109/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷  1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（3分）  2.左胸肋骨骨折。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折。（2分）

　　2.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）  2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 .（2分）

　　3.血胸。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.腹部B超，腹部平片。（2分）  2.胸片。（1分）

　　3.腹腔穿刺。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。（1分）  2.開(kāi)腹探查：脾切除。（1分）

　　3.條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，16個(gè)月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。

　　患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無(wú)發(fā)熱，未予特殊治療，2天來(lái)咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2-3次/日。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。

　　查體：T 37.2℃，P 186次/分，R 70次/分，Bp 80/50mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+）。胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕啰音。心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb 91g/L，RBC 5.5×1012/L，WBC 12.0×109/L，中性68％，淋巴32％，plt l50×109/L.尿糞常規(guī)正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷  1. 支氣管肺炎。（2分）  2. 心力衰竭。（2分）

　　（二）診斷依據(jù)      1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分）

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快>180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分）

　　3.血象WEC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分      1.葡萄球菌肺炎。（2分）  2.病毒性肺炎。（2分）

　　3.支原體肺炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分    1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）。（1分）  2. 血?dú)夥治觥線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（2分）  3.肝腎功能、血電解質(zhì)。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.病原治療：抗生素。（1分）  2.心衰治療；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。（1分）

　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（1分）

　　病例摘要：

　　患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月。

　　患者半月前因勞累后出現(xiàn)胸骨后悶痛，無(wú)放射痛，休息同時(shí)含服"硝酸甘油"約3-5分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服"硝酸甘油"5分鐘后緩解。

　　既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無(wú)心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出血。

　　體檢：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg.雙肺未聞及干濕啰音，心律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。

　　輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸-13.RV5+SVl=4.4mv.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷： 1.冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。4分） 2.高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)：  1.心絞痛史。（1分）  2.心電圖改變。（1分）

　　3.血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.心內(nèi)膜下心肌梗死。（2分）  2.急性心包炎。（2分）

　　3.肋間神經(jīng)痛。（1分）  4.心臟神經(jīng)官能癥。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。（2分）  2.冠狀動(dòng)脈造影。（1分）

　　3.核素心肌灌注顯像。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.減輕心臟負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血供：硝酸酯類(lèi)，B-阻滯劑。（1分）

　　2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分）  3.控制血壓。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天

　　患兒2天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，然后開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，今日8小時(shí)以來(lái)無(wú)尿。

　　急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，末見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下lcm，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

　　化驗(yàn)：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，糞便常規(guī)偶見(jiàn)WBC.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷  1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。（2分）  2.重度等張性脫水。（1分）

　　3.代謝性酸中毒。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)。（2分）  2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花。（1分）  3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 .（1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.生理性腹瀉。（2分）  2.細(xì)菌性痢疾。（1分）

　　3.壞死性腸炎。（1分）  4.腸套疊。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)檢查。（2分）  2.大便找病原體（必要時(shí)）。（2分）

　　四、治療原則：3分

　　1.對(duì)癥治療。（1分）  2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充。（2分）

　　病例摘要：

　　男性，32歲，間斷上腹痛，返酸、燒心8余年，加重2天，嘔血、黑便6小時(shí)

　　8余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，返酸、燒心，餐后半小時(shí)明顯，自服一些制酸胃藥，可緩解。近2天來(lái)加重，納差，服藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹，惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml.此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。

　　既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。

　　查體：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg.神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腔未觸及包塊，肝脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音10次/分，雙下肢無(wú)水腫。

　　化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，分類(lèi)N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷      1.胃潰瘍，合并出血。（3分）  2.失血性貧血，休克早期。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解。（2分）  2.嘔血，黑便，大便隱血陽(yáng)性。（1分）

　　3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，Hb 80g/L（<120g/L）。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.胃癌。（2分）  2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血。（2分） 3.出血性胃炎。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.急診胃鏡。（2分）  2.x線鋇餐檢查（出血停止后）。（2分）

　　3.肝腎功能。（1分）

　　四、治療原則：3分  1.對(duì)癥治療，必要時(shí)抗休克輸血。（1分）  2.抗?jié)儾∷幬镏委煛＃?分）  3.內(nèi)鏡止血，必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，26歲，腹痛、腹瀉、發(fā)熱10小時(shí)。

　　患者于10小時(shí)前，出現(xiàn)下腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自服黃連素和嗎叮啉，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，腹痛由胃部移至右下腹部并出現(xiàn)發(fā)熱（自測(cè)體溫38.5℃）及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血便，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，查血象WBC18×109/L，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T 38.7℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊。全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)：10-15次/分。

　　輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分葉85％，桿狀9%，尿常規(guī)（-）。糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   急性闌尾炎。（2分）       化膿性。（2分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛。（2分）  2.右下腹固定壓痛。（1分）  3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高。 （1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.急性胃腸炎、菌痢。（3分）  2.尿路結(jié)石感染。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.腹部B超。（2分）  2.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分）

　　四、治療原則：3分  1.闌尾切除術(shù)。（2分）  2.抗感染治療。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，55歲，多飲、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一個(gè)月

　　十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多食、多飲，伴尿量增多，體重明顯下降。門(mén)診查血糖升高，給予口服用"優(yōu)降糖"和"二甲雙胍"治療好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。

　　既往無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

　　查體：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg.鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化驗(yàn)：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷

　　1.2型糖尿病：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病腎病。（3分）  2.高血壓?、衿?。（1分）

　　（二）診斷依據(jù)

　　1.糖尿病2型及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕；空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失， 尿蛋白（+）。（3分）  2.高血壓病Ⅰ期：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù)。（1分）

　　二、鑒別診斷：1.1型糖尿病。（2分） 2.腎性高血壓。（2分）  3. 腎病綜合征。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分

　　1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量。（2分）  2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)。（1分）  3.肝腎功能檢查，血脂檢查。（1分）

　　四、治療原則：3分

　　1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（1.5分）

　　2.一般治療及對(duì)癥治療：控制血壓，腎臟、神經(jīng)等合并癥的處理。（1.5分）

　　病例摘要：

　　男性，56歲，右側(cè)肢體麻木一月，不能活動(dòng)伴嗜睡兩小時(shí)。

　　患者呈嗜睡狀態(tài)，叫醒后能正確回答問(wèn)題。無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，不發(fā)熱，二便正常。既往無(wú)藥物過(guò)敏史，有高血壓史10余年。無(wú)心臟病史病史。

　　查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP 160/90mmHg.嗜睡，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大2mm，光反應(yīng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，心率80次/分，律齊，無(wú)異常雜音。右上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)腱反射低，右側(cè)巴氏征（+）。

　　化驗(yàn)：血象正常，血糖8.6mmol/L

　　腦CT：左顳、頂葉大片低密度病灶。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷：  1.腦血栓形成。（2分）  2.高血壓病Ⅲ期。（1分） 3.糖尿病。（1分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)：

　　1.老年患者，逐漸出現(xiàn)右側(cè)偏癱，既往有高血壓病史。（2分）  2.查體見(jiàn)BP 160/90mmHg，右側(cè)偏癱體征。（1分）  3.CT左大腦半球低密度病灶。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.腦出血。（2分）  2.腦栓塞。（2分）  3.顱內(nèi)占位病變。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.MRl.（1分）  2.血管造影（MRA、DSA）。（1分）

　　3.顱腦及頸部血管超聲。（2分）

　　四、治療原則：3分  1.溶栓治療。（1分）  2.抗凝：抗血小板聚集治療，必要時(shí)應(yīng)用抗凝制劑（在監(jiān)測(cè)凝血酶原情況下進(jìn)行）。（1分）  3.對(duì)癥處理（控制高血壓、高血糖等）及早期康復(fù)治療。1分）

　　病例摘要：

　　男性，35歲，尿道口膿性分泌物，排尿痛1周。

　　患者一周前因不潔性生活史后出現(xiàn)尿道口紅腫，出現(xiàn)膿性白色分泌物，量少，排尿疼痛，未予治療。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，一般狀況尚可。

　　查體：T36.5℃，P90次/分，R 20次/分，Bp 120/90mmHg，神清，皮膚無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率90次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，腎區(qū)叩痛（-），尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。

　　尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽(yáng)性。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   淋菌性尿道炎。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)  1.有不潔性生活史。（1分）  2.尿道口外翻紅腫，表面有膿性分泌物。（2分）  3.尿道口分泌物涂片：革蘭氏陰性雙球菌陽(yáng)性。（1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.非特異性尿道炎。（3分）  2.滴蟲(chóng)性尿道炎。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.血尿常規(guī)。（2分）    2.雙腎、腹部B超。（2分）

　　四、治療原則：3分  抗淋菌治療。（3分）

　　病例摘要：

　　女性，30歲，昏迷伴四肢抽搐1小時(shí)。

　　患者1個(gè)小時(shí)前與家人爭(zhēng)吵后，服敵敵畏200ml，家人發(fā)現(xiàn)后已神志不清，急送來(lái)診，大小便失禁，出汗多。

　　既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

　　查體：T 35.5℃，P 62次/分，R 15次/分，Bp 100/60mmHg.平臥位，神志不清，被動(dòng)體位，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口角流涎，肺叩清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音，心界不大，心率62次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。四肢肌肉強(qiáng)直性痙攣，巴彬斯基征陽(yáng)性。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　　（一）診斷   急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒    （4分）

　　（二）診斷依據(jù)  1.明確服藥史，迅速神志不清。（2分）

　　2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕啰音，心率慢、四肢肌肉強(qiáng)直性痙攣，巴彬斯基征陽(yáng)性等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)。 （2分）

　　二、鑒別診斷：5分

　　1.全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷。（2分）

　　2.其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分）  3.腦血管病。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.血膽堿酯酶活力測(cè)定。（2分）  2.血?dú)夥治?。?分）

　　3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)。（1分）

　　四、治療原則：3分  1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉。（1分）

　　2.特效解毒劑：膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用。（1分）

　　3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，55歲，發(fā)現(xiàn)昏迷1小時(shí)。

　　1小時(shí)前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，，房間有一煤火爐，周?chē)匆?jiàn)嘔吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。

　　平素身體健康。無(wú)高血壓病史，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，Bp l60/90mmHg.昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3m，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對(duì)稱(chēng)

　　化驗(yàn)：血Hb l30g/L，WBC 6.8×109/L，N68％，L28％，M4％，尿常規(guī)（-）。ALT 381U/L，TP 68g/L，Alb 38g/L，TBIL 18μmol/L，DBIL 4μmol/L，Scr 90μmol/L，BUN 6mmol/L，血K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-98mmol/L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   急性一氧化碳中毒。（4分）

　　（二）診斷依據(jù)  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況。房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，無(wú)其他中毒證據(jù)。（2分）2.查體，見(jiàn)口唇櫻桃紅色。（2分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.腦血管病。（2分）  2.其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分）

　　3.全身性疾病致昏迷。（1分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)。（2分）  2.血?dú)夥治?。?分）

　　3.腦CT.（1分）

　　四、治療原則：3分  1.保證氣道通暢，吸氧，有條件高壓氧治療。（1分）  2.防治腦水腫，改善腦組織代謝。（1分）  3.對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變。（1分）

　　病例摘要：

　　女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天。

　　患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。

　　既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。

　　查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/90mmHg.急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常。腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征（+）。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音較弱。

　　輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16.2×109/L，N 89％。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   急性膽囊炎。（5分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)  1.發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。（1分）

　　2.右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征（+）。（1分）

　　3.WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（1分）

　　二、鑒別診斷：1.胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。（2分）2.肝膿腫。（2分）3.急性胰腺炎。（1分）

　　三。進(jìn)一步檢查：4分  1.腹告口B超、CT.（2分）  2.血尿淀粉酶，肝功能。（1分）

　　3.腹部立位x線片。（1分）

　　四、治療原則：3分  1.抗感染，利膽治療。（1分）  2.開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。（1分）

　　3.對(duì)癥治療。（1分）

　　病例摘要：

　　男性，18歲，腹痛、腹瀉、嘔吐，發(fā)熱8小時(shí)，加重2小時(shí)。

　　患者于入院前8前小時(shí)，在餐館吃飯后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心。自服嗎叮啉等藥物，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，發(fā)熱。兩小時(shí)前，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC 23×109/L，急收入院。

　　既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

　　查體：T 38.5℃，P 120次/分，BP l00/70mmHg.發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊耒聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及。無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹?，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音正常。

　　輔助檢查：Hb 140g/L，WBC 22.5×109/L，中性分葉86％，桿狀8%，尿常規(guī)（-），糞便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)：8分

　?。ㄒ唬┰\斷   急性闌尾炎（化膿性）。（4分）

　?。ǘ┰\斷依據(jù) 1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱，右下腹固定壓痛、反跳痛。3分）  2.白細(xì)胞增高。1分）

　　二、鑒別診斷：5分  1.急性胃腸炎、菌痢。（3分）  2.尿路結(jié)石、感染。（2分）

　　三、進(jìn)一步檢查：4分  1.復(fù)查糞便常規(guī)，血常規(guī)。（2分）  2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)。（2分）

　　四、治療原則：3分  1.抗感染治療。（1分）  2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)。（2分）

　　病例分析20分（考試時(shí)間：準(zhǔn)備4分鐘，答題8分鐘）

　　女，23歲，咽部不適3周，浮腫，尿少1周。

　　3周前出現(xiàn)咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱。自服用"氟哌酸"未見(jiàn)效果。近1周感雙腿發(fā)脹，兩眼瞼浮腫，以晨起時(shí)明顯。同時(shí)出現(xiàn)尿少，每日約200～500ml，尿色紅暗。在其他醫(yī)院檢查尿蛋白陽(yáng)性，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服"阿莫仙"，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。自病以來(lái)，精神、食欲尚可，腰酸輕度，自覺(jué)乏力，無(wú)尿頻、尿痛、尿急、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍等，體重增 加近6千克。

　　既往史：身體健康，青霉素過(guò)敏，個(gè)人與家族史無(wú)特殊記載。

　　體格檢查：T 36℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 160/96 mmHg，無(wú)皮疹，未觸及淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染。咽紅，扁桃體不大。心、肺無(wú)異常所見(jiàn)。腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音陰性。雙腎區(qū)叩痛陰性。雙下肢有明顯的可凹性水腫。

　　化驗(yàn)檢查：Hbc 140g/L，WBC 7.7×109/L，Plt 21×109/L，尿蛋白（＋＋）， 定量3g/24h，尿WBC 0～1/Hp，RBC 20～30/Hp，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L ，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L，血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L，ASO 800U/L，乙肝兩對(duì)半陰性。

　　圍繞以上病例進(jìn)行分析。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 急性腎小球腎炎

　　（二）診斷依據(jù) 1病史、癥狀及體征：患者有咽部（鏈球菌）感染史，2周后出現(xiàn)尿少，尿色紅，血壓高，眼 瞼及下肢浮腫。 2輔助檢查：化驗(yàn)檢查尿蛋白（＋＋），有鏡下血尿，氮質(zhì)血癥，C3低。鏈球菌感染史和ASO高。

　　二、鑒別診斷（4分）  1急進(jìn)性腎小球腎炎。  2全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎）。  3其他病原體感染后的急性腎炎（如病毒性腎炎）。

　　4膜增殖腎小球腎炎。  5IgA腎炎。

　　三、進(jìn)一步檢查（4分1腹部B超，檢查雙腎大小。2必要時(shí)腎活檢。3ANA譜

　　四、治療原則（4分）

　　1一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。  2抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等，必要時(shí)透析治療。  3中醫(yī)藥治療。

　　病例分析：20分（考試時(shí)間：準(zhǔn)備4分鐘，答題8分鐘）

　　男性，38歲，持續(xù)上腹部疼痛3小時(shí)。

　　于3小時(shí)前與同事會(huì)餐，席中飲酒大約6兩左右，其后發(fā)生腹痛，逐漸加重，呈持續(xù)性鈍痛伴有陣發(fā)性加劇。疼痛向腰背部放散，自覺(jué)彎腰可使疼痛略微減輕。病后伴有惡心、嘔吐，前后嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，嘔吐后腹痛并無(wú)緩解。無(wú)明顯發(fā)熱，但大汗淋漓，意識(shí)清楚，呼吸和大小便正常。

　　既往史：2年前體檢發(fā)現(xiàn)有高血脂，脂肪肝、無(wú)心臟病、潰瘍病、膽石癥病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史。

　　體格檢查：體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg.痛苦面容，屈曲臥位，全身無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染。胸部外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)良好，心、肺檢查無(wú)異常所見(jiàn)。腹部飽滿，呼吸略受限，未見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，無(wú)Cullen征，無(wú)Gray-Turner征，中上腹壓痛（＋），無(wú)反跳痛，肌緊張不明顯，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy征（－），移動(dòng)性濁音（－）。腸鳴音弱（3次/分），雙下肢未見(jiàn)水腫。

　　輔助檢查：WBC 12.6×109/L，中性粒細(xì)胞80%，Hb 140g/L，HCT 40%，血淀粉酶201U /L，尿淀粉酶980U/L.心電圖檢查結(jié)果大致正常。腹部X線檢查顯示有結(jié)腸脹氣，未見(jiàn)膈下游離氣體，未見(jiàn)液氣面。

　　根據(jù)以上病例摘要，請(qǐng)?zhí)岢觯涸\斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷。需要做何進(jìn)一步檢查及治療原則。標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷與診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷（4分）           急性胰腺炎（水腫型或輕型）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)（4分）1.中年男性，有高血脂癥。 2.有大量飲酒誘因，發(fā)病急，持續(xù)性上腹痛，向腰背部放散，彎腰時(shí)可緩解，伴有惡心、嘔吐。3.查體：中上腹部壓痛，腸鳴音減弱。4.輔助檢查：WBC升高，血、尿淀粉酶升高。

　　  二、鑒別診斷（4分）1.消化性潰瘍2.膽囊炎、膽石癥3.急性腸梗阻4.急性心梗

　　三、進(jìn)一步檢查（5分）1.血常規(guī)、血、尿淀粉酶變化、血脂肪酶 2.血轉(zhuǎn)氨酶、血糖、尿素氮3.血鈣、血?dú)夥治?.胰腺B超或CT

　　四、治療原則（3分）1.監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡。2.減少胰腺外分泌：（1）禁食，胃腸減壓。（2）抑酸。（3）抑制胰液分泌。3.抑制胰酶活性。4.對(duì)癥治療與應(yīng)用抗生素。

　　病例分析：20分（考試時(shí)間：準(zhǔn)備4分鐘，答題8分鐘）

　　女性，62歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹部絞痛2年，本次發(fā)生腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、皮膚黃染1天。

　　緣于2年前開(kāi)始，不定時(shí)的出現(xiàn)右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性，多在進(jìn)油膩食物后發(fā)作頻繁，有時(shí)伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為"膽囊炎、膽石癥".經(jīng)用藥治療（抗生素、利膽、解痙等藥物）一般均可緩解。如此反復(fù)發(fā)作和用藥斷續(xù)治療，維持約2年時(shí)間有余。本次發(fā)病，在1天前的中午，飽餐后大約2小時(shí)，突然感覺(jué)右上腹部疼痛，性質(zhì)比以往嚴(yán)重，呈絞痛難忍。不久，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并出現(xiàn)輕度皮膚黃染，尿色加深。在本地醫(yī)院治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴高熱、寒戰(zhàn)，且黃染加重（鞏膜也出現(xiàn)黃染），時(shí)有煩躁不安。急診來(lái)我院就醫(yī)。

　　既往史：無(wú)心臟病、肝臟病、腎臟病和結(jié)核病病史。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　體格檢查：體溫39℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓130/76mmHg.意識(shí)清楚，煩躁，皮膚及鞏膜均有黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心、肺檢查未見(jiàn)異常。腹部平坦，未見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波。右上腹部壓痛明顯，有輕度肌緊張與反跳痛。局部未觸及包塊，肋下未觸及肝、脾。腸鳴音可聞及。  輔助檢查：膽紅素30μmol/L，直接膽紅素14.9μmol/L，血紅蛋白150g/L，MBC 29.7×109/L.腹部立位透視，見(jiàn)腸腔有輕度積氣，余無(wú)異常。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：

　　一、診斷與診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷（4分）1急性梗阻性化膿性膽管炎2梗阻性黃疸3膽總管結(jié)石4休克代償期

　?。ǘ┰\斷依據(jù)（4分）1.反復(fù)發(fā)作右上腹部疼痛2.出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征和五聯(lián)征表現(xiàn)。   3直接膽紅素和白細(xì)胞升高。

　　二、鑒別診斷（4分）1.膽道腫瘤2.壺腹部腫瘤 3.胰頭癌。

　　三、進(jìn)一步檢查（5分）1.腹部B超或CT 2.凝血功能檢查3.發(fā)作期后做ERCP檢查

　　四、治療原則（3分）1.抗感染、抗休克2.積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備3.急診開(kāi)腹探察，行膽總管探察、引流。

　　［病例摘要］

　　男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

　　患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。

　　查體：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）

　　化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 支氣管肺炎：心力衰竭

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)

　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫

　　3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　　3.支原體肺炎

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）　　2.血?dú)夥治?、X線胸片

　　3.肝腎功能、血電解質(zhì)　　4.心電圖、超聲心動(dòng)圖

　　四、治療原則（3分）

　　1.病原治療：抗生素　　2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑

　　3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘　　4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙

　?。鄄±?/P>

　　女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)

　　急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬┰\斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.好發(fā)年齡（10歲以下）　　2.典型受傷機(jī)制

　　3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端　　4.肘后三角關(guān)系正常

　　二、鑒別診斷（5分）

　　肘關(guān)節(jié)后脫位

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

　　四、治療原則（3分）

　　手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周

　?。鄄±?/P>

　　男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

　　四小時(shí)前患者乘公共汽車(chē)，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車(chē)，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治?；颊呱眢w素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。

　　檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常。

　　骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.典型的受傷機(jī)制　　2.大粗隆上移　　3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)

　　4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 （骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折

　　四、治療原則（3分）

　　1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

　　2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開(kāi)腹位與內(nèi)固定

　?。鄄±?/P>

　　男性，23歲，因騎車(chē)進(jìn)行中被汽車(chē)撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診

　　患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。

　　體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski‘s Sign陽(yáng)性。

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷 右額顳急性硬膜外血腫

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.有明確的外傷史　　2.有典型的中間清醒期

　　3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折　　4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　頭顱CT平掃

　　四、治療原則（3分）

　　急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)

　?。鄄±?/P>

　　男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診

　　患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、

　　食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)

　　黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎

　　和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

　　查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺

　　表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊

　　痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。

　　化驗(yàn)：血Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，網(wǎng)織紅

　　細(xì)胞 1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+）， 尿膽原（+），大便顏色加深， 隱血（-）

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　?。ㄒ唬?診斷

　　黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分

　?。ǘ?診斷依據(jù)

　　1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

　　2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

　　3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.鑒別黃疸型肝炎的類(lèi)型　　2.溶血性黃疸　　3.肝外阻塞性黃疸

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.肝功能（包括血膽紅素） 　　2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 　　3.腹部B超

　　四、治療原則（3分）

　　1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等　　　2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

　　3.護(hù)肝藥物　　　4.中醫(yī)藥

　?。鄄±?/P>

　　男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

　　患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為"腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全"，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛?lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患"氣管炎、咽炎"，無(wú)腎病史。

　　查體：T36.9℃， P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

　　化驗(yàn)：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h， 尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L， 肌酐546.60umol/L，總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.急性腎小球腎炎　　2.急性腎功能不全

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白（++），尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體（C3）減低，ASO高

　　2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.病毒性腎炎　　2.膜增殖性腎炎　3.急進(jìn)性腎炎　4.IgA腎病　5.腎前性腎功能不全

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.血?dú)?、血電解質(zhì)　　2.B 超　　3.X 線胸片　　4.必要時(shí)腎活檢

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降壓　　4.嚴(yán)格液體管理，限制水量

　　［病例摘要］

　　女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

　　1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T(mén)3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg.既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類(lèi)似患者。

　　查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。

　　一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

　　（一）診斷

　　1.Graves病　　2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)

　?。ǘ┰\斷依據(jù)

　　1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

　　2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

　　二、鑒別診斷（5分）

　　1.繼發(fā)甲亢　　2.單純性甲狀腺腫　　3.自主性高功能甲狀腺腺瘤　　4.冠心病

　　三、進(jìn)一步檢查（4分）

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb　　2.心電圖和超聲心動(dòng)圖

　　3.心肌酶譜和肌電圖　　4.血K+、Na+、Cl-

　　四、治療原則（3分）

　　1.抗甲狀腺藥物治療　　2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管

　　3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理