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10月25日 19:00-21:00
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詳情尿路結(jié)石(結(jié)石;腎石??;尿石?。?/STRONG>在美國(guó)每年每1000個(gè)成年人中有1人因尿路結(jié)石住院,全部尸檢中約1%發(fā)現(xiàn)有尿路結(jié)石。結(jié)石小到顯微鏡下的晶體顆粒,大到直徑數(shù)厘米。一種大結(jié)石,稱為鹿角狀結(jié)石,形狀像鹿角,實(shí)際上充填整個(gè)腎盞系統(tǒng)。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
在美國(guó)大約有80%的結(jié)石含鈣,主要是草酸鈣,5%是尿酸,2%是胱氨酸,其余的為磷酸鎂銨(或感染性結(jié)石)。含鈣結(jié)石的病人中有5%左右患有原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥。其他罕見(jiàn)的原因有結(jié)節(jié)病,維生素D中毒,甲亢,腎小管酸中毒,多發(fā)性骨髓瘤,轉(zhuǎn)移性癌腫以及原發(fā)性高草酸鹽尿。尿液酸度增加使未解離的尿酸發(fā)生結(jié)晶形成尿酸結(jié)石。存在胱氨酸結(jié)石可診斷胱氨酸尿。磷酸鎂銨結(jié)石(鳥(niǎo)糞石)提示存在可分解尿素的細(xì)菌引起的尿路感染。必須將結(jié)石視作感染異物處理。與其他類型的結(jié)石不同,磷酸鎂銨結(jié)石大多見(jiàn)于女性。
發(fā)病機(jī)制與尿中存在促使形成結(jié)石的鹽類過(guò)飽和的因素(如鹽類排泄過(guò)多,尿液酸度,尿量減少),預(yù)先形成的核心(如尿酸結(jié)晶和其他結(jié)石)以及結(jié)晶生成抑制物異常有關(guān)。特發(fā)性高鈣尿癥[男性尿鈣>300mg/d(>7.5mmol/d),女性>250mg/d(>6.2mmol/d)]是一種遺傳性疾病,見(jiàn)于50%有鈣結(jié)石的男性和75%有鈣結(jié)石的女性,在美國(guó)是鈣結(jié)石的主要危險(xiǎn)因素。低枸櫞酸尿癥[尿枸櫞酸<350mg/d(<1820μmol/d)]單獨(dú)存在或伴有其他疾病時(shí),可促使結(jié)石形成,因?yàn)檎G闆r下枸櫞酸能結(jié)合尿鈣形成可溶性枸櫞酸鈣鹽。
高草酸尿癥[尿草酸鹽>40mg/d(>440μmol/d)]可以是原發(fā)性的,或過(guò)量食用含草酸鹽食物(如大黃,菠菜,可可,核桃,胡椒和茶),及各種腸道疾?。ㄈ缂?xì)菌繁殖過(guò)度綜合征,慢性胰腺或膽道疾病)或空回腸手術(shù)所致草酸鹽吸收過(guò)多引起。病史和尿中草酸鹽含量有助于病因的確定。
高尿酸尿癥[女性尿尿酸>750mg/d(>4mmol/d)或男性>800mg/d(>5mmol/d)]時(shí),尿酸結(jié)晶為草酸鈣結(jié)晶物的生長(zhǎng)提供核心。因?yàn)橐话愕膶?shí)驗(yàn)室不能測(cè)定尿酸核心,這些病人往往被診斷為純鈣結(jié)石或鈣和尿酸混合結(jié)石。高尿酸尿癥大多由于過(guò)量攝入含嘌呤食物(如肉,魚(yú)和禽類)。
癥狀和體征
雖然很多結(jié)石是無(wú)癥狀的,但結(jié)石??梢鹛弁?,出血,梗阻及繼發(fā)感染。當(dāng)結(jié)石堵塞一個(gè)或數(shù)個(gè)腎盞,腎盂或輸尿管時(shí)可出現(xiàn)背痛或腎絞痛。典型的腎絞痛通常為源自腰部或腎區(qū)的間歇性劇痛,沿輸尿管行徑向腹部放射,往往放射至生殖器區(qū)域和大腿內(nèi)側(cè)。膀胱結(jié)石可引起恥骨上疼痛。胃腸道癥狀(惡心,嘔吐,腹脹及腸梗阻的臨床表現(xiàn))可能會(huì)掩蓋尿路的原因。寒戰(zhàn),發(fā)熱,血尿和尿頻常見(jiàn),特別是當(dāng)結(jié)石通過(guò)輸尿管時(shí)。輸尿管結(jié)石引起急性腎絞痛時(shí),受累的腎臟會(huì)暫時(shí)喪失功能,即使結(jié)石自發(fā)排出后。
診斷
單個(gè)鈣結(jié)石的病人僅需有限的檢查(如測(cè)定兩次血漿鈣濃度以了解是否有甲狀旁腺亢進(jìn)癥,增加液體攝入量到>2L/d,靜脈尿路造影以查明是否有解剖學(xué)異常如髓質(zhì)海綿腎)。仔細(xì)的飲食回顧以尋找可逆易患因素(如高蛋白飲食,補(bǔ)充維生素C或D)可能有幫助。不主張進(jìn)行廣泛的高鈣尿癥,高尿酸尿癥或低草酸尿癥的代謝的檢查,因?yàn)樵跊](méi)有活動(dòng)性結(jié)石病時(shí),不應(yīng)針對(duì)這些代謝異常的特異性治療。
腰部或肋脊角壓痛,腰或腹股溝部痛覺(jué)過(guò)敏,或生殖器區(qū)域疼痛但無(wú)明顯的局部損傷提示結(jié)石引起腎絞痛。鑒別診斷包括闌尾炎,膽囊炎,消化性潰瘍,胰腺炎,異位妊娠和壁間的動(dòng)脈瘤。
尿液分析 即使有多個(gè)結(jié)石,尿仍可正常。肉眼血尿或鏡下血尿常見(jiàn)??捎心撃颍榛虿话榧?xì)菌尿。結(jié)石可能有特征性的色澤和外觀,尿沉渣中可檢出各種結(jié)晶物,但結(jié)石的成分均應(yīng)通過(guò)晶體學(xué)檢查確定。唯一的例外是在濃縮酸性尿標(biāo)本中查見(jiàn)胱氨酸的典型苯環(huán)晶體,強(qiáng)烈提示胱氨酸尿癥。
影像學(xué)檢查
絕大多數(shù)的尿路結(jié)石可在X線下顯影。但純尿酸結(jié)石,罕見(jiàn)的黃嘌呤結(jié)石,某些胱氨酸結(jié)石和某些基質(zhì)結(jié)石(主要由蛋白質(zhì)基質(zhì)構(gòu)成)能透過(guò)射線。腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在錐形的鈣質(zhì)沉著物可診斷為腎鈣質(zhì)沉著癥,并提示有Ⅰ型腎小管酸中毒,結(jié)節(jié)病,維生素D過(guò)多癥,庫(kù)欣病,多發(fā)性骨髓瘤,甲狀旁腺亢進(jìn)癥,轉(zhuǎn)移性腫瘤或乳-堿綜合征。腎臟超聲檢查可能有幫助。逆行尿路造影或靜脈尿路造影可顯示透光或不透光結(jié)石和梗阻的范圍和程度。在急診室檢查急性的腰部或腹部疼痛時(shí),不用造影劑的螺旋CT有助于查明結(jié)石,梗阻的程度或引起疼痛的其他原因(如主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,闌尾炎)。
預(yù)防
對(duì)結(jié)石病自然病史的研究顯示第一次有鈣結(jié)石排出的病人,1年時(shí)形成第二次結(jié)石的可能性是15%,5年時(shí)大約是40%,而10年時(shí)大約是50%.制定預(yù)防計(jì)劃前需要測(cè)定尿中結(jié)石形成物質(zhì)和臨床病史,從獲取和分析結(jié)石開(kāi)始。在不足3%的病人,未發(fā)現(xiàn)有代謝異常。這些病人似乎不能耐受尿中能形成結(jié)石的鹽類的正常含量。噻嗪類利尿劑,堿性鉀及增加攝入液體量可降低結(jié)石生成率。
在高鈣尿癥的病人,噻嗪類利尿劑(如三氯噻嗪2mg,一日2次)可減少尿鈣的排泄和減輕草酸鈣的過(guò)飽和,從而明顯減少結(jié)石的生成。鼓勵(lì)結(jié)石病人增加液體攝入量至≥3L/d.若鉀<3.5mEq/L,可用堿性鉀來(lái)補(bǔ)充。給予低鈣飲食和磷酸纖維素鈉時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎,因可能產(chǎn)生慢性負(fù)鈣平衡??诜姿猁}的效果尚未仔細(xì)研究。在低枸櫞酸尿癥的病人,口服堿劑(枸櫞酸鉀25~50mEq/L,一日2次)可增加尿枸櫞酸鹽。
高草酸尿癥病人的預(yù)防視病因而不同。小腸疾病的病人可給予低草酸鹽,低脂飲食;鈣負(fù)荷及消膽胺聯(lián)合治療。原發(fā)性高草酸尿癥的病人,口服維生素B6 5~500mg/d有效,可能是通過(guò)增加轉(zhuǎn)換成乙醛酸(甘氨酸的速發(fā)草酸鹽前體)的轉(zhuǎn)氨酶的活性。
高尿酸尿癥的病人應(yīng)減少肉,魚(yú)和禽類食物的攝入。如果飲食不能改變,別嘌呤醇300mg每日早晨口服可減少尿酸的生成??诜A性藥物(如枸櫞酸鉀40~80mg/d,分2~3次口服)使尿pH值提高到6~6.5以及增加飲水通常有效。
治療
雖然有效的治療能預(yù)防新結(jié)石的生成,但僅當(dāng)病人伴有活動(dòng)性代謝疾?。ㄐ陆Y(jié)石形成,舊結(jié)石增大,尿砂排出)時(shí)才有指征給予內(nèi)科治療。單獨(dú)的小結(jié)石,如不伴有感染或梗阻,無(wú)需特殊治療。治療分解尿素的細(xì)菌感染和任何代謝病因可能可避免外科手術(shù)。如果感染不可能根除,可能需長(zhǎng)期的抑菌治療。出現(xiàn)絞痛時(shí)可給予麻醉藥(嗎啡10~15mg或哌替定100mg肌注,每3~4小時(shí)1次)緩解癥狀,但解痙藥的效果不滿意。
震波碎石術(shù)(SWL)可使大多數(shù)有癥狀的腎盂或輸尿管結(jié)石的病人免于手術(shù)。通??勺鳛橹睆剑?cm的有癥狀結(jié)石的單一療法。經(jīng)皮腎石切除術(shù)和輸尿管鏡可分別用于摘除較大的腎或輸尿管結(jié)石。嵌塞在腎盂或輸尿管的結(jié)石可能需要震波碎石術(shù)或內(nèi)鏡去除,特別是當(dāng)伴發(fā)感染時(shí)。整個(gè)輸尿管徑路的結(jié)石可通過(guò)內(nèi)鏡從低位(輸尿管鏡下)或高位(經(jīng)皮)途徑方法。如果結(jié)石小能完整地去除,可在輸尿管鏡直視下采用籃套。較大的輸尿管結(jié)石,可用體內(nèi)碎石術(shù)(電水壓碎石術(shù),激光碎石術(shù),空氣碎石術(shù))將結(jié)石裂成碎片后取出。上尿路或下尿路的尿酸結(jié)石有時(shí)可通過(guò)長(zhǎng)期的尿液堿化溶解,但其他結(jié)石不可能采用化學(xué)方法溶解。<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>
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