概述

　　膽道蛔蟲?。╞iliary ascariasis）是指寄生于小腸的蛔蟲進(jìn)入膽道后，引起Oddi括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮而發(fā)生劇烈上腹痛、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀。多見于6-8歲學(xué)齡兒童、農(nóng)民和晚期孕婦。農(nóng)村發(fā)病率高于城市。隨著衛(wèi)生條件的改善和防治工作水平的提高，近年來本病發(fā)病率已明顯下降。

　　病因和病理

　　蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異?；顒?dòng)，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內(nèi)，可為1～100余條?；紫x進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心?；紫x鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管感染，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。

　　臨床表現(xiàn)

　　有不當(dāng)驅(qū)蛔蟲史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲史。本病初發(fā)時(shí)劇烈腹痛與體征不成比例，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)則癥狀體征復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)分析。

　　（一）癥狀
    1．腹痛常為突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散，但也可突然緩解。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長短不一，疼痛過后，可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔蟲病的特點(diǎn)，有助診斷。絞痛常因蟲體嵌頓于括約肌處或多數(shù)成蟲絡(luò)繹進(jìn)入膽道所致，甚至絞痛頻頻發(fā)作、難以緩解。當(dāng)括約肌疲勞、松弛、蛔蟲全部進(jìn)入膽道或退出膽道，暫時(shí)靜止時(shí)，癥狀可暫時(shí)緩解。出現(xiàn)膽道感染時(shí)，則腹痛持續(xù)。當(dāng)合并肝膿腫時(shí)，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲致膽道穿孔，可出現(xiàn)全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當(dāng)蛔蟲引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥等。

　　2．惡心嘔吐常有發(fā)生，多在絞痛時(shí)，相伴發(fā)生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。有的為“干嘔”，病人不能正常進(jìn)食。

　　3．全身癥狀早期無明顯發(fā)冷發(fā)熱，當(dāng)并發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊炎時(shí)可有發(fā)冷發(fā)熱和黃疸。如并發(fā)肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克等。

　?。ǘw征早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張，與其他急腹癥顯著不同。晚期如出現(xiàn)肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張?；蚩捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查
    1、血常規(guī)早期白細(xì)胞及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，當(dāng)出現(xiàn)合并癥時(shí)則顯著增高，嗜酸白細(xì)胞多增高。

　　2、嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。

　　3、膽道感染嚴(yán)重或敗血癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。

　　二、影像學(xué)檢查
    1、B超檢查出現(xiàn)下列征象：①膽管擴(kuò)張；②在擴(kuò)張的膽管內(nèi)出現(xiàn)長條平行回聲帶，前端圓鈍，邊沿光滑，系由蛔蟲體形成；③如蟲體存活時(shí)，可見蟲體蠕動(dòng)；④蛔蟲死后，萎縮蟲體易與膽管結(jié)石混淆。

　　2、膽囊蛔蟲超聲圖象其特點(diǎn)為：①膽囊腫大；②膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)蟲體回聲，多為弧形或蜷曲狀；③如蟲體存活時(shí)，可見蟲體蠕動(dòng)。

　　診斷根據(jù)有不良驅(qū)蟲等病史，和上腹陣發(fā)性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并無肌緊張的“癥征不符”的特點(diǎn)，結(jié)合嘔吐物中有黃染或有環(huán)形壓痕的蛔蟲，多可作出診斷。對(duì)可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無蟲卵；②鋇餐檢查可能見到十二指腸內(nèi)蛔蟲陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有蟲體條狀影；③B型超聲波可見膽道內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖等。均可確診。

　　鑒別診斷
    一、膽石癥疼痛性質(zhì)與臨床表現(xiàn)大致一致，但膽石癥以中年女性多見，城市與農(nóng)村均可發(fā)生，B超可見結(jié)石存在。

　　二、急性胰腺炎發(fā)病前常有飲酒暴食，膽源性胰腺炎常在膽道疾病發(fā)生之后發(fā)生，同時(shí)伴有血、尿淀粉酶升高。

　　三、胃十二指腸穿孔可突然發(fā)病，初期腹痛明顯可在右上腹部，不久即彌漫至全腹。同時(shí)有腹肌緊張、腸鳴音消失等急性腹膜炎體征。

　　并發(fā)癥

　　一、膽道細(xì)菌性感染膽道蛔蟲病患者如果腹痛等癥狀不緩解，則提示有并發(fā)膽道細(xì)菌性感染。

　　二、化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫蛔蟲全部鉆入肝外或肝內(nèi)膽管后可引起化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫，患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部腹膜刺激征，肝臟進(jìn)行性腫大與壓痛，白細(xì)胞顯著增多等。

　　三、膽道出血個(gè)別病例并發(fā)膽道大量出血，出現(xiàn)便血或兼有嘔血等癥狀。

　　四、膽道穿孔、中毒性休克、敗血癥等。

　　治療

　　采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法多可治愈，僅少數(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者需手術(shù)治療。

　?。ㄒ唬┲形麽t(yī)結(jié)合治療
    1．解痙止痛針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)等穴，宜配合應(yīng)用。亦可用耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。

　　常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時(shí)可配合應(yīng)用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。

　　2．驅(qū)蟲排蟲烏梅丸（湯）和膽道驅(qū)蛔湯加減等作驅(qū)蟲治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對(duì)蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0．5，3次／日和食醋100～150ml，加溫水服，等等，均可制蛔。排蟲可用膽道排蟲湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。癥狀消退后，仍須堅(jiān)持利膽排蟲1～2周，同時(shí)用甲苯咪唑200mg頓服、或驅(qū)蛔靈、氧氣驅(qū)凈腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。

　　3．消炎利膽病初可暫不用抗生素，如并發(fā)膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲湯也可抗炎，感染重時(shí)可加用清熱解毒藥。同時(shí)給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。

　　4．維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡對(duì)膽道感染者，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應(yīng)予以禁食、輸液、給予維生素，并根據(jù)血化學(xué)補(bǔ)充有關(guān)電解質(zhì)和維持酸堿平衡的藥物。必要時(shí)給予氨基酸、輸血、血漿等。

　　5．經(jīng)纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲體套住后取出，對(duì)嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內(nèi)的蛔蟲均可取出。

　?。ǘ┦中g(shù)治療
    1、手術(shù)指征：

　?、俦静『喜⒓毙曰撔阅懝苎?、膽囊炎，非手術(shù)治療中病情惡化者；

　?、诒静『喜⒏文撃[、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；

　　③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；

　　④非手術(shù)治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。

　　2、手術(shù)方式基本手術(shù)方式為膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、引流膽管，以減輕中毒癥狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴(yán)重，或?yàn)榛紫x侵入者，應(yīng)切除膽囊。情況不允許者應(yīng)行膽囊造瘺。對(duì)所出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥均應(yīng)作相應(yīng)處理。

　　預(yù)防

　　1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手。膽道蛔蟲癥來源于腸道有蛔蟲的病人，而腸蛔蟲病是一種傳染病，傳染源是蛔蟲病人或帶蟲者，感染性蟲卵通過口腔吞入腸道而成為帶蟲者。所以只有把好傳染源，切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲的發(fā)生。

　　2．腸道有蛔蟲的病人，在進(jìn)行驅(qū)蟲治療時(shí)，用藥劑量要足，以徹底殺死，否則因蛔蟲輕度中毒而運(yùn)動(dòng)活躍，到處亂竄，極有可能鉆入膽道而發(fā)生膽道蛔蟲癥。