概述

　　尖銳濕疣（condyloma acuminatum）又稱尖圭濕疣、生殖器疣或性病疣。是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的生殖器、會陰、肛門等處的乳頭瘤樣增生。HPV有多種類型，引起本病的主要類型為HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型長期感染可能與女性宮頸癌的發(fā)生有關。

　　流行病學

　　一、流行情況尖銳濕疣為人類乳頭瘤病毒所引起。目前一致認為此病在增多，成為STDS中的最常見疾病，在年輕成人中患病率可達0.5%-1%.英國尖銳濕疣發(fā)病率從1970年的30/10萬增到1988年的260/10萬，幾乎增加了8倍，美國此病發(fā)病率從1966年到1984年增加了6倍。和艾滋病相似，有癥狀的尖銳濕疣僅代表感染者的“冰山”之頂，所以如考慮亞臨床感染在內(nèi)，人類乳頭瘤病毒感染可能是發(fā)病率占第一位的性病。此感染的傳播方式包括直接與間接傳播，但以性接觸最為常見，而且越是近期損害越有傳染性，一次性接觸估計有50%被傳染的可能性；其次為直接非性接觸，如自體傳染以及新生兒經(jīng)產(chǎn)道受染；再其次為間接接觸，通過污染傳染、推測有可能，但因此病病毒尚不能培養(yǎng)，未能證實。

　　二、尖銳濕疣發(fā)生的危險因素
    1、性行為：性伴數(shù)多及過早性交是造成發(fā)生HPV感染的因素。

　　2、免疫抑制：HPV感染和與HPV有關的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并發(fā)癥。腎異體移植者中患CA的危險性增加。

　　3、HIV感染：HIV陽性發(fā)生HPV感染及HPV相關腫瘤的機率增加。

　　4、年齡，妊娠：在婦科涂片中檢測HPV高峰流行率的年齡為20-40歲，隨著年齡增加，流行率穩(wěn)步下降；妊娠期間的HPV檢出率高，產(chǎn)后HPV檢出率下降。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、病原菌HPV在皮膚上引起疣贅、在咽部、肛周、生殖器粘膜上形成增殖性病變，其病毒型為小型DNA病毒。感染HPV發(fā)生病變多數(shù)屬于良性，能自行消退，但也有惡化病例。如肛周、生殖器粘膜上形成扁平上皮癌的報道。還有罕見的遺傳性皮膚疾患、疣贅狀表皮發(fā)育異常癥（EV）續(xù)發(fā)的皮膚癌等，在癌細胞中檢出HPV. HPV為乳多空病毒科A屬成員，病毒顆粒直徑50-55nm無被膜的正20面體構成的病毒殼體，具有7900堿基對的環(huán)狀雙鏈DNA組成，電鏡下病毒顆粒的大小、形態(tài)與口多瘤病毒極為相似。乳頭瘤病毒（PV）具有種屬特異性，HPV尚未能在組織培養(yǎng)或?qū)嶒瀯游锬Ｐ椭蟹敝场?/P>

　　病毒的結構蛋白組成：85%的PV顆粒，經(jīng)十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS——PAGE）可確定病毒有主要衣殼蛋白、分子量為56.000；次要衣殼蛋白，分子量遷移于76.000處，發(fā)現(xiàn)4種細胞組蛋白與病毒DNA相關。

　　所有HPV病毒的基因組結構相似，根據(jù)在嚴格條件下進行DNA雜交的程序可確定病毒的型和亞型，不同的HPV型DNA與其他類型病毒DNA僅50%出現(xiàn)交叉雜交，迄今已發(fā)現(xiàn)60多種HPV類型，隨著研究的深入，將會鑒定出更多HPV新的類型。

　　二、發(fā)病機制
    1、傳播途徑尖銳濕疣的HPV感染通過性接觸傳播，接觸部位的小創(chuàng)傷可促進感染，三種鱗狀上皮（皮膚、粘膜、化生的）對HPV感染都敏感。每一型HPV與特殊的臨床損害有關，且對皮膚或粘膜鱗狀上皮各有其好發(fā)部位。當含有比較大量病毒顆粒的脫落表層細胞或角蛋白碎片進入易感上皮裂隙中時，感染就可能產(chǎn)生，它可因直接接觸或少見的自動接種或經(jīng)污染的內(nèi)褲、浴盆、浴巾、便盆感染。

　　2、致病因素病毒感染人體后，可潛伏在基底角朊細胞間，在表皮細胞層復制，HPV侵入細胞核，引起細胞迅速分裂，同時伴隨病毒顆粒的繁殖與播散，形成特征性的乳頭瘤。晚期基因表達結構多肽，即出現(xiàn)結構蛋白裝配顆粒，病毒主要集中在顆粒層中的細胞核內(nèi)，在表皮的顆粒層出現(xiàn)凹空細胞增多，組織學上正常的上皮細胞也有HPV，治療后殘余的DNA?？蓪е录膊〉膹桶l(fā)。宿主對HPV感染引起的免疫應答，包括細胞免疫與體液免疫兩個方面。

　?。?）細胞免疫人體細胞免疫狀態(tài)是影響CA發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的重要基礎之一。細胞免疫比體液免疫更為重要。臨床上伴細胞免疫缺陷的尖銳濕疣患者皮疹常持續(xù)不退，其外周血中抑制性T細胞數(shù)增多NK細胞功能低下，r-干擾素和白細胞介素2產(chǎn)生減少，而消退疣皮損中常常出現(xiàn)活化T細胞和NK細胞的浸潤，部分角朊細胞HLA-DR陽性。

　　免疫抑制或免疫缺陷時，生殖器HPV感染和HPV相關疾病的發(fā)生率均增加。尖銳濕疣中輔助性T細胞耗竭，CD4/CD8比值倒置，其值＜1.在CA病人的外周血中，發(fā)現(xiàn)抑制/細胞毒性T細胞百分率顯著增高，輔助/誘導性T細胞的比值和輔助/抑制T細胞比值均降低。宮頸CA和宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）病損中朗格罕細胞明顯減少。CA中NK細胞產(chǎn)生r-干擾素和白介素-2減少。鮑溫樣丘疹病和肛門生殖器癌者中NK細胞對含有HPV-16的角朊細胞的溶解活性下降，可能是對疾病特異性靶細胞的識別缺陷所致，宮頸CA的角朊細胞不表達MHCⅡ型抗原（HLA-DR），無此抗原提呈功能可以破壞免疫監(jiān)視作用。

　?。?）體液免疫目前血清學檢測結果顯示：①抗晚期蛋白抗體產(chǎn)生率為25%-65%，較抗早期蛋白抗體產(chǎn)生率高；②檢測出的HPV抗體似有型特異性，無交叉反應；③抗HPV-16E7抗體與宮頸癌的存在有密切關系；④抗HPV-16E4抗體也是發(fā)生宮頸癌、復發(fā)或近期HPV感染的標志；⑤估計成人和兒童產(chǎn)生IgG抗體的陽性率相同，不同型別陽性率在10%-75%之間；⑥已證明HPV-16或18型腫瘤抗體陽性患者中，僅50%-70%可檢出該抗體。

　　3、尖銳濕疣自然消退對CA自然消退尚無系統(tǒng)評估，然而以安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)其自然消退率在0%，17%、18%和69%之間，CA消退或治愈后，仍有45%患者存在潛伏感染，其中67%患者復發(fā)。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、潛伏期潛伏期3周到8個月，平均3個月，多見于性活躍的青、中年男女，發(fā)病高峰年齡為20-25歲，病程平均在3-5個月的男女患者，在性接觸后不久即發(fā)病，而病程平均12個月的男性患者，其性接觸者可不發(fā)病。多數(shù)患者一般無癥狀。損害大小及形狀不等?？蓛H為數(shù)個，亦可為多數(shù)針頭樣大的損害：在陰肛部可長成大的腫瘤樣物，有壓迫感；有惡臭味；有時小的濕疣可出現(xiàn)陰部痛癢不適，病人可出現(xiàn)尿血和排尿困難；直腸內(nèi)尖銳濕疣可發(fā)生疼痛、便血，而直腸內(nèi)大的濕疣則可引起里急后重感。

　　二、皮損特點男性患者好發(fā)于包皮系帶、冠狀溝、包皮、尿道、陰莖、肛門周圍和陰囊。病初為淡紅或污紅色粟狀大小贅生物，性質(zhì)柔軟，頂端稍尖，逐漸長大或增多?？砂l(fā)展成乳頭狀或囊狀，基底稍寬或有帶，表面有顆粒。在肛門部常增大，狀如菜花，表面濕潤或有出血，在顆粒間常積存有膿液，散發(fā)惡臭氣味，搔抓后可繼發(fā)感染。位于濕度較低干燥部位的生殖器疣，損害常小而呈扁平疣狀。位于濕熱濕潤部位的疣常表現(xiàn)為絲狀或乳頭瘤狀，易融合成大的團塊。有嚴重肝病的患者濕疣可增大。妊娠可使?jié)耩鄰桶l(fā)或生長加快。亞臨床感染是指臨床上肉眼不能辨認的病變，但用3%-5%醋酸液局部外涂或濕敷5-10分鐘可在HPV感染區(qū)域發(fā)白，即所謂“醋酸白現(xiàn)象”。

　　三、HPV感染和腫瘤的發(fā)生：

　?。ㄒ唬〩PV與皮膚腫瘤的發(fā)生有關它在皮膚癌和其他解剖部位的腫瘤似乎起決定作用?？谇涣夹再樕锖桶┣安∽?，皮膚鱗狀細胞癌組織中可發(fā)現(xiàn)HPV-11、16、18型DNA，曾報道喉部HPV-6乳頭瘤惡變成喉癌，皮膚疣狀表皮發(fā)育不良（EV）是HPV潛在致癌作用的證據(jù)，EV皮損中發(fā)現(xiàn)多種HPV型DNA，并在患者皮膚鱗狀細胞癌中檢出HPV-5、8、14、17及20型，皮膚鱗狀細胞癌似乎是由先已存在的病毒性損害惡變而來。

　?。ǘ┘怃J濕疣與肛門生殖器癌生殖器癌與HPV類型有一定的關系。利用DNA雜交技術發(fā)現(xiàn)生殖器癌組織中存在HPV-6、11、16、18型等。

　　1、宮頸癌：

　　根據(jù)HPV與宮頸癌的關系，可將其分為兩大類型：低危型主要指HPV-6、11型，高危型是指HPV-16、18型，Gissmann等觀察到在侵襲性宮頸癌中，有57.4%患者存在著HPV-16、18型，其他學者也有相同發(fā)現(xiàn)。還有人從侵襲性宮頸癌中分離出HPV-33和35型。

　　2、皮膚鱗狀細胞癌（SCC）：

　　HPV感染而發(fā)生的CA也可能是癌前損害，并可發(fā)展成肛門生殖器SCC，這表明HPV是女陰、陰莖及肛門生殖器SCC的重要因素。CA，巨大CA和疣狀SCC組成一個生殖器癌前病變和癌的損害病譜，有些部位生殖器癌病例在其周圍皮膚有CA存在，有時肉眼見為典型的CA，但組織學檢查中發(fā)現(xiàn)SCC的孤立病灶。

　　3、鮑溫樣丘疹?。?/P>

　　常見于陰莖、女陰或肛門周圍，曾在皮損內(nèi)發(fā)現(xiàn)HPV-16型DNA.