概述

　　肥胖癥（obesity）是在環(huán)境和遺傳因素的作用下全身脂肪堆積過(guò)多和（或）分布異常，使實(shí)際體重超過(guò)理想體重，可并發(fā)心血管疾病和內(nèi)分泌代謝紊亂。正常男性成人脂肪組織重量約占體重的15％～18％，女性約占20％～25％。隨年齡增長(zhǎng)，體脂所占比例相應(yīng)增加。因體脂增加使體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％或體重指數(shù)［BMI=體重（Kg）/（身高）2 （m2）］大于24者稱(chēng)為肥胖癥。臨床上所見(jiàn)的肥胖絕大多數(shù)為單純性肥胖。由某些少見(jiàn)的特殊疾病引起的肥胖屬于繼發(fā)性肥胖。

　　流行病學(xué)

　　全球大約2.5億成人屬于肥胖患者，加上超重者總?cè)藬?shù)超過(guò)10億。美國(guó)20歲以上成人總的患病率增加到33%左右，其中女性為35%，男性為31%，美國(guó)兒童的肥胖和超重患病率分別為11.1%和14.3%.在英國(guó)1994年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖的患病率是1980年的2倍。在發(fā)展中國(guó)家，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生改變，尤其是膳食結(jié)果的變化。以致在營(yíng)養(yǎng)不足繼續(xù)存在的情況下，出現(xiàn)了肥胖與膳食相關(guān)的慢性病的急劇上升。我國(guó)肥胖與超重率在20%-30%，大城市的肥胖和超重在35%-40%，我國(guó)20歲以上肥胖患者3000萬(wàn)，超重2.4億，我國(guó)兒童肥胖和超重分別為3.6%和3.4%.肥胖的發(fā)病率隨性別、年齡、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況而異。女性 青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期是肥胖的高發(fā)期。由于肥胖本身及其相關(guān)的疾病對(duì)健康的危害，肥胖癥可損害患者的身心健康，生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短，已逐漸成為重要的世界性健康問(wèn)題之一。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　熱量攝入多于熱量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物質(zhì)基礎(chǔ)。

　?。ㄒ唬﹥?nèi)因　為人體內(nèi)在因素使脂肪代謝紊亂而致肥胖。

　　1.遺傳因素人類(lèi)的單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。Mayer等報(bào)告，雙親中一方為肥胖，其子女肥胖率約為50%；雙親中雙方均為肥胖，其子女肥胖率上升至80%.人類(lèi)肥胖一般認(rèn)為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個(gè)易發(fā)的作用，肥胖的形成尚與生活行為方式、攝食行為、嗜好、胰島素反應(yīng)以及社會(huì)心理因素相互作用有關(guān)。

　　2.神經(jīng)精神因素已知人類(lèi)與多種動(dòng)物的下丘腦中存在著兩對(duì)與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核。一對(duì)為腹對(duì)側(cè)核（VMH），又稱(chēng)飽中樞；另一對(duì)為腹外側(cè)核（LHA），又稱(chēng)饑中樞。飽中樞興奮時(shí)有飽感而拒食，破壞時(shí)則食欲大增；饑中樞興奮時(shí)食欲旺盛，破壞時(shí)則厭食拒食。二者相互調(diào)節(jié)，相互制約，在生理?xiàng)l件下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調(diào)節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當(dāng)下丘腦發(fā)生病變時(shí)，不論屬炎癥的后遺癥（如腦膜炎、腦炎后）、創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化時(shí)，如腹內(nèi)側(cè)核破壞，則腹外側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而貪食無(wú)厭，引起肥胖。反之，當(dāng)腹外側(cè)核破壞，則腹內(nèi)側(cè)核功能相對(duì)亢進(jìn)而厭食，引起消瘦。另外，該區(qū)與更高級(jí)神經(jīng)組織有著密切的解剖聯(lián)系，后者對(duì)攝食中樞也可進(jìn)行一定程度的調(diào)控。下丘腦處血腦屏障作用相對(duì)薄弱，這一解剖上的特點(diǎn)使血液中多種生物活性因子易于向該處移行，從而對(duì)攝食行為產(chǎn)生影響。這些因子包括：葡萄糖、游離脂肪酸、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、胰島素等。此外，精神因素常影響食欲，食餌中樞的功能受制于精神狀態(tài)，當(dāng)精神過(guò)度緊張而交感神經(jīng)興奮或腎上腺素能神經(jīng)受刺激時(shí)（尤其是α受體占優(yōu)勢(shì)），食欲受抑制；當(dāng)迷走神經(jīng)興奮而胰島素分泌增多時(shí)，食欲?？哼M(jìn)。腹內(nèi)側(cè)核為交感神經(jīng)中樞，腹外側(cè)核為副交感神經(jīng)中樞，二者在本癥發(fā)病機(jī)理中起重要作用。

　　3.高胰島素血癥近年來(lái)高胰島素血癥在肥胖發(fā)病中的作用引人注目。肥胖常與高胰島素血癥并存，但一般認(rèn)為系高胰島素血癥引起肥胖。高胰島素血癥性肥胖者的胰島素釋放量約為正常人的3倍。

　　胰島素有顯著的促進(jìn)脂肪蓄積作用，有人認(rèn)為，胰島素可作為總體脂量的一個(gè)指標(biāo)，并在一定意義上可作為肥胖的監(jiān)測(cè)因子。更有人認(rèn)為，血漿胰島素濃度與總體脂量呈顯著的正相關(guān)。

　　4.褐色脂肪組織異常褐色脂肪組織是近幾年來(lái)才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內(nèi)臟周?chē)陌咨窘M織相對(duì)應(yīng)。褐色脂肪組織分布范圍有限，僅分布于肩胛間、頸背部、腋窩部、縱隔及腎周?chē)?，其組織外觀(guān)呈淺褐色，細(xì)胞體積變化相對(duì)較小。

　　白色脂肪組織是一種貯能形式，機(jī)體將過(guò)剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機(jī)體需能時(shí)，脂肪細(xì)胞內(nèi)中性脂肪水解動(dòng)用。白色脂肪細(xì)胞體積隨釋能和貯能變化較大。

　　褐色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當(dāng)機(jī)體攝食或受寒冷刺激時(shí)，褐色脂肪細(xì)胞內(nèi)脂肪燃燒，從而決定機(jī)體的能量代謝水平。以上兩種情況分別稱(chēng)之謂攝食誘導(dǎo)產(chǎn)熱和寒冷誘導(dǎo)產(chǎn)熱。

　　當(dāng)然，此特殊蛋白質(zhì)的功能又受多種因素的影響。由此可見(jiàn)，褐色脂肪組織這一產(chǎn)熱組織直接參與體內(nèi)熱量的總調(diào)節(jié)，將體內(nèi)多余熱量向體外散發(fā)，使機(jī)體能量代謝趨于平衡。

　　5.其他進(jìn)食過(guò)多可通過(guò)對(duì)小腸的刺激產(chǎn)生過(guò)多的腸抑胃肽（GIP），GIP刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長(zhǎng)激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下可發(fā)生特殊類(lèi)型的肥胖癥，可能與脂肪動(dòng)員減少，合成相對(duì)增多有關(guān)。臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期或口服女性避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)醇分泌增多，促進(jìn)糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解。

　?。ǘ┩庖?以飲食過(guò)多而活動(dòng)過(guò)少為主。

　　當(dāng)日進(jìn)食熱卡超過(guò)消耗所需的能量時(shí)，除以肝、肌糖原的形式儲(chǔ)藏外，幾乎完全轉(zhuǎn)化為脂肪，儲(chǔ)藏于全身脂庫(kù)中，其中主要為甘油三酯，由于糖原儲(chǔ)量有限，故脂肪為人體熱能的主要貯藏形式。如經(jīng)常性攝入過(guò)多的中性脂肪及糖類(lèi)，則使脂肪合成加快，成為肥胖癥的外因，往往在活動(dòng)過(guò)少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動(dòng)或疾病恢復(fù)期臥床休息、產(chǎn)后休養(yǎng)等出現(xiàn)肥胖。

　　臨床表現(xiàn)

　　肥胖癥的臨床表現(xiàn)隨不同病因而異，繼發(fā)性肥胖者除肥胖外具有原發(fā)病癥群。下面以單純性肥胖癥重點(diǎn)闡述。此組病癥可見(jiàn)于任何年齡，幼年型者自幼肥胖；成年型者多起病于20～25歲；但臨床以40～50歲的中壯年女性為多，60～70歲以上的老年人亦不少見(jiàn)。男性脂肪分布以頸項(xiàng)部、軀干部和頭部為主，而女性則以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主；輕度肥胖者常無(wú)癥狀，中重度肥胖者可有下列癥群：

　?。ㄒ唬┓闻莸蛽Q氣綜合征此組癥群又稱(chēng)為Pick-wickian綜合征。由于大量脂肪堆積于體內(nèi)，體重過(guò)增，活動(dòng)時(shí)須消耗能量，耗氧量亦增多，故肥胖者一般不喜運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)少而思睡，稍多活動(dòng)或體力勞動(dòng)后易疲乏無(wú)力，肥胖者總攝氧量增加，但按單位體表面積計(jì)算則比正常低?；颊咝馗共恐据^多時(shí)，腹壁增厚，橫隔抬高，換氣困難，故有CO2滯留，PCO2常超過(guò)6.3kPa（48mmHg）正常為5.3kPa（40mmHg）而缺氧，以致氣促，甚至發(fā)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，肺動(dòng)脈高壓，形成慢性肺心病而心力衰竭，如體重減輕后可恢復(fù)。平時(shí)由于缺氧傾向與CO2儲(chǔ)留，呈倦怠嗜睡狀，稱(chēng)Pick-wickian綜合征。

　?。ǘ┬难芟稻C合征重度肥胖者可能由于脂肪組織中血管增多，有效循環(huán)血容量、心搏出量、輸出量及心臟負(fù)擔(dān)均增高，有時(shí)伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，引起左心室肥大，同時(shí)心肌內(nèi)外有脂肪沉著，更易引起心肌勞損，以致左心擴(kuò)大與左心衰竭。加之上述肺泡低換氣綜合征，偶見(jiàn)驟然死亡者。

　?。ㄈ﹥?nèi)分泌代謝紊亂空腹及餐后血漿胰島素增高，基值可達(dá)30μu/ml，餐后可達(dá)300μu/ml，約一倍于正常人，患者既具有高胰島素血癥，C肽分泌增加，同時(shí)又存在胰島素抵抗，造成糖耐量減低或糖尿病?？傊?、膽固醇、甘油三酯及游離脂肪酸常增高，呈高脂血癥及高脂蛋白血癥，成為動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、膽石癥等病的基礎(chǔ)。肥胖者血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范圍，某些氨基酸可增加，如精氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等，這樣，血糖和血漿氨基酸的增高形成刺激胰島β細(xì)胞的惡性循環(huán)，于是肥胖加重。甲狀腺功能一般正常，過(guò)食時(shí)T3增加，生長(zhǎng)激素（GH）分泌遲鈍。

　　（四）消化系綜合征胃納多亢進(jìn)，善饑多食，便秘腹脹較常見(jiàn)。肥胖者可有不同程度的肝脂肪變性而腫大，伴膽石癥者有慢性消化不良、膽絞痛發(fā)作史。

　　（五）其他肥胖者嘌呤代謝異常，血漿尿酸增加，使痛風(fēng)的發(fā)病率明顯高于正常人，伴冠心病者有心絞痛發(fā)作史。患者皮膚上可有淡紫紋或白紋，分布于臀外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)、下腹部等處，折縐處易磨損，引起皮炎、皮癬。平時(shí)汗多怕熱、抵抗力較低而易感染。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）

　　BMI=體重（kg）/身高2（m2）。該指標(biāo)考慮了體重和身高兩個(gè)因素，主要反映全身性超重和肥胖，簡(jiǎn)單且易測(cè)量，不受性別的影響，但對(duì)特殊人群如運(yùn)動(dòng)員，難以準(zhǔn)確反映超重和肥胖度。

　　二、腰圍（WC）

　　是反映脂肪總量和脂肪分布結(jié)構(gòu)的綜合指標(biāo)。WHO推薦的測(cè)量方法是：被測(cè)者站立位，兩腳分開(kāi)25-30cm，體重均勻分配，測(cè)量位置在水平髂前上嵴和第12肋下緣連線(xiàn)的中點(diǎn)，測(cè)量者坐在被測(cè)者一旁，將軟尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測(cè)量值精確到0.1cm.

　　三、腰臀比（WHR）

　　是腰圍和臀圍的比值。臀圍是環(huán)繞臀部最突出點(diǎn)測(cè)出的身體水平周徑。

　　四、皮膚皺摺卡鉗測(cè)量皮下脂肪厚度人體脂肪常用測(cè)量部位為三角肌外皮脂厚度及肩胛角下。成人兩處相加，男性≥4cm，女性≥5cm即可診斷為肥胖。如能多處測(cè)量則更可靠。