食管癌術(shù)后膿胸并發(fā)肝功能衰竭（肝衰）在臨床上極為罕見(jiàn)，病情兇險(xiǎn)，后果嚴(yán)重，病死率很高。我院食管癌手術(shù)21400例，遇到1例并搶救成功，迄今為止是我院成功搶救急性肝衰首例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1.病例報(bào)告

　　患者，男，55歲，主因進(jìn)食不適伴胸骨后疼痛1月余，呈進(jìn)行性加重于2006年6月19日入院。入院體檢：一般情況可，心、肺、肝、脾及四肢檢查無(wú)異常。既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史。食管造影：食管中段粘膜破壞中斷；食管鏡報(bào)告：距門(mén)齒34～37cm可見(jiàn)潰瘍型新生物，活檢病理：鱗癌。診斷：食管中段癌。于2006年6月23日在全麻下行食管中段癌切除食管胃弓上吻合器吻合術(shù)，術(shù)經(jīng)順利。術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、抗炎等治療。術(shù)后第1～3d，T38.2～39.4℃，呼吸淺快，25～35次/min。心率呈進(jìn)行性加快，100～135次/min，最高達(dá)140次/min。術(shù)后第3d，全身皮膚、粘膜呈進(jìn)行性黃染；胸腔閉式引流液3d約160ml，淡紅色；胸大片顯示：左側(cè)胸腔胃，肺野尚清晰。SpO290%～94%，急查血?dú)夥治鍪荆篜aO266.8mmHg。印象：（1）食管癌術(shù)后感染中毒性休克，（2）臟器多功能衰竭（呼吸、肝臟）。治療：遂轉(zhuǎn)入ICU治療。給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，右鎖骨下深靜脈穿刺置管，補(bǔ)液、抗炎、抑酸等治療。急查胸大片顯示：左側(cè)胸腔包裹性積液。經(jīng)定位穿刺，置閉式引流管，引流出膿性液約90ml，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞27.8×109/L.尿常規(guī)：蛋白（++）、膽紅素（+++）、潛血（+++）。生化檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）26.0U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）25.0U/L，總膽紅素（TBIL）：151.4μmol/L，直接膽紅素（DBIL）：101.0μmol/L，間接膽紅素（IBIL）：50.4μmol/L，總蛋白44g/L，白蛋白20g/L，A/G0.87。胸水常規(guī)：白細(xì)胞密布。

　　肝功能示：膽酶分離。診斷為：（1）食管癌術(shù)后包裹性膿胸，（2）感染中毒性休克，（3）MODS（肺，肝）。診療計(jì)劃：首先，感染所致肝功能障礙，病情嚴(yán)重，清除感染灶，經(jīng)B超、CT定位胸穿，多次抽出淡黃色液體，共約500ml；應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)透析（CRRT）以清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素；抗感染藥物選擇海正美特，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再行針對(duì)性治療；應(yīng)用阿拓莫蘭保護(hù)肝臟。（2）皮膚黃染明顯，膽紅素較高，行血漿置換。（3）凝血功能為高凝狀態(tài)，應(yīng)用脈通改善高凝狀態(tài)。（4）口服亞甲藍(lán)，排除吻合口瘺及胃壁壞死。（5）全靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)血漿、白蛋白治療，注意避免電解質(zhì)紊亂。根據(jù)以上計(jì)劃積極治療，術(shù)后第4d患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，SpO298%。心電圖曾出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，心率180次/min，給予可達(dá)龍150mg+5%葡萄糖17ml緩慢靜脈推注10min，轉(zhuǎn)為竇律，心率135次/min。氣管導(dǎo)管吸痰。經(jīng)血漿置換（CTPE）和CRRT治療，黃染減輕，膽紅素較前下降。于術(shù)后第6d脫機(jī)，自主呼吸，應(yīng)用泛影葡胺行上消化道造影示：未見(jiàn)吻合口瘺及胃壁壞死征象。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：無(wú)菌生長(zhǎng)。于術(shù)后第13d轉(zhuǎn)回胸科，繼續(xù)抗炎、保肝治療。

　　復(fù)查胸片：左胸包裹性高密度影消失。血常規(guī)白細(xì)胞、ALT、TBIL、DBIL、IBIL都呈進(jìn)行性降低，趨于正常。II類(lèi)切口，甲級(jí)愈合。術(shù)后第26d復(fù)查，外周血白細(xì)胞、ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL均正常，痊愈出院。隨訪：此患者出院后1個(gè)月發(fā)熱至39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治（具體用藥不詳）好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月加放療，生活自理，精神狀態(tài)良好。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　2.討論

　　2.1　臨床表現(xiàn)健康狀況全面衰退，顯著乏力，黃疸進(jìn)行性加深，出血傾向明顯，焦慮和煩躁，低熱等。如果黃疸明顯，血清膽紅素超過(guò)68μmol/L，出現(xiàn)膽酶分離，則提示肝功能?chē)?yán)重紊亂，肝臟處于衰竭前期，TBIL≥103μmol/L，則處于衰竭期。

　　2.2　診斷食管癌術(shù)后急性膿胸致呼衰并發(fā)肝衰實(shí)屬罕見(jiàn)，肝衰救治十分困難。本例TBIL151.4μmol/L，診為食管癌術(shù)后并發(fā)肝衰竭，其發(fā)病機(jī)制為食管癌術(shù)后急性膿胸致膿毒癥，肝臟是清除內(nèi)毒素主要部位，內(nèi)毒素可直接或間接地引起或加重肝臟損害，膽汁排泄受阻，從而出現(xiàn)高膽紅素血癥，膽酶分離（TBIL，而ALT不高）。加上手術(shù)、麻醉、藥物、應(yīng)激等因素造成肝臟損害，可能使肝臟降解內(nèi)毒素的功能進(jìn)一步發(fā)生障礙。大部分肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死、功能衰竭造成嚴(yán)重的代謝紊亂及毒性物質(zhì)累積，反過(guò)來(lái)又影響肝細(xì)胞再生，形成惡性循環(huán)。依現(xiàn)有的病因療法，一般對(duì)癥支持療法和動(dòng)物源性促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，都不能代償肝細(xì)胞功能，因而病死率極高。

　　2.3　體會(huì)（1）食管癌術(shù)后膿胸并發(fā)肝衰、呼衰屬于MODS，必須到ICU進(jìn)行搶救治療。（2）徹底的引流（穿刺、閉式引流及負(fù)壓吸引）去除胸腔感染灶。（3）對(duì)于感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)應(yīng)列為常規(guī)檢查，本例無(wú)菌生長(zhǎng)。（4）血液凈化技術(shù)：①TPE，是降低膽紅素、清除病理性物質(zhì)的有利措施，TPE治療肝衰竭是一種先進(jìn)的人工肝技術(shù)，開(kāi)始治療越早，預(yù)后越好。②CRRT可以清除炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素，是搶救感染中毒性休克、MODS的有力武器。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　通過(guò)本例我們體會(huì)到，食管癌術(shù)后膿胸并發(fā)感染中毒性休克、肝衰及MODS，采用TPE+CRRT聯(lián)合應(yīng)用的方法，降低膽紅素、清除炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素，必須首先使胸腔感染灶徹底的引流、應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等結(jié)合措施，才能使患者很快脫離危險(xiǎn)，得以康復(fù)。隨訪4個(gè)月無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好。