1.問題的提出

從損傷來源的角度上講，所謂的醫(yī)源性損傷，廣義上是指就醫(yī)全過程中所導(dǎo)致的損傷。狹義的醫(yī)源性損傷即醫(yī)療性損傷，僅僅指診斷和治療過程中所導(dǎo)致的損傷。對(duì)于法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定中所考慮的是指狹義的醫(yī)源性損傷。傷者在進(jìn)行損傷鑒定之前多經(jīng)歷了診治過程，對(duì)于傷情較重者更是如此，這也是法醫(yī)鑒定損傷程度過程中無法回避的問題。而醫(yī)療性損傷在醫(yī)療過程中存在著必然性，如外科手術(shù)過程中必然對(duì)人體的組織造成一定程度的損傷，顯然這類常規(guī)的醫(yī)療性損傷對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定損傷程度的鑒定結(jié)果不存在影響，這里不作討論。本文所要討論的是與法醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)的一類特殊的醫(yī)療性損傷，本文稱之為醫(yī)療性擴(kuò)大損傷，是指損傷后的診療過程中，由于醫(yī)療行為造成的原發(fā)損傷進(jìn)一步擴(kuò)大，或者對(duì)預(yù)后造成不良影響，以至于造成比原發(fā)損傷程度更為嚴(yán)重后果的。法醫(yī)學(xué)鑒定過程中必然要對(duì)這一擴(kuò)大性損傷必要性進(jìn)行評(píng)判，因?yàn)獒t(yī)療性擴(kuò)大損傷的必要性與否，直接影響到鑒定結(jié)論的改變。

2.醫(yī)療性擴(kuò)大損傷必要性在法醫(yī)學(xué)鑒定中的分類

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)總則規(guī)定：鑒定損傷程度，應(yīng)該以外界因素對(duì)人體直接造成的原發(fā)性損傷及后果為依據(jù)，包括損傷當(dāng)時(shí)的傷情、損傷后引起的并發(fā)癥和后遺癥等，全面分析，綜合評(píng)定。人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定損傷程度，必須堅(jiān)持實(shí)事求實(shí)的原則，具體傷情具體分析。損傷程度包括損傷當(dāng)時(shí)原發(fā)性病變、與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，以及損傷引起的后遺癥。鑒定時(shí)，應(yīng)依據(jù)人體損傷當(dāng)時(shí)的傷情及其損傷的后果或結(jié)局，全面分析，綜合評(píng)定。以上是法醫(yī)鑒定損傷程度所依據(jù)的兩個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定了損傷程度應(yīng)該包含的哪些方面，醫(yī)療性擴(kuò)大損傷并不在其中，而工作的實(shí)際中醫(yī)療性擴(kuò)大性損傷對(duì)原發(fā)性損傷的鑒定結(jié)果已經(jīng)造成了影響。為便于把握，從法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)用的角度，可將醫(yī)源性擴(kuò)大損傷的法醫(yī)鑒定分為兩大類：必要性擴(kuò)大損傷與不當(dāng)性擴(kuò)大損傷。

2.1必要性醫(yī)療擴(kuò)大損傷

必要性醫(yī)療擴(kuò)大損傷，即以治愈原發(fā)損傷為目的，或?yàn)榱吮苊飧鼮閲?yán)重后果的發(fā)生，而采取的符合醫(yī)療相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療行為，并產(chǎn)生了程度上重于原發(fā)損傷的后果。這類醫(yī)療性擴(kuò)大損傷所產(chǎn)生的后果可參照與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，連同原發(fā)性損傷一起，綜合評(píng)定損傷程度。

以典型的案例分析說明如下：

某男，左前臂刀砍創(chuàng)2處，長度分別為7cm、5cm，長5cm的創(chuàng)口深達(dá)骨質(zhì)，伴有肌腱損傷體征，進(jìn)一步擴(kuò)創(chuàng)達(dá)9cm，并發(fā)現(xiàn)左拇屈肌腱不完全離斷，予以吻合。經(jīng)治療傷口與肌腱均愈合良好，無后遺癥?！度梭w輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第二十一條：肢體皮膚及皮下組織單個(gè)創(chuàng)口長度達(dá)10厘米(兒童達(dá)8厘米)或者創(chuàng)口累計(jì)總長度達(dá)15厘米(兒童達(dá)12厘米);傷及感覺神經(jīng)、血管、肌腱影響功能的。原發(fā)傷口累計(jì)長12cm伴肌腱不全離斷但無后遺癥，不夠成輕傷;而手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)后傷口累計(jì)長度達(dá)16cm。此時(shí)法醫(yī)鑒定中就需要論證手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)的必要性，原創(chuàng)口伴有肌腱損傷體征，完全具備了手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)探查的指證，且手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了肌腱的損傷，認(rèn)證了手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)的必要性，參照輕傷總則的相關(guān)精神，可依據(jù)第二十一條，評(píng)定為輕傷。

2.2非必要性醫(yī)療擴(kuò)大損傷

非必要性醫(yī)療擴(kuò)大損傷，視醫(yī)療行為參與的性質(zhì)可分為：醫(yī)療過失性擴(kuò)大損傷，惡意造作性醫(yī)療擴(kuò)大性損傷。

2.2.1醫(yī)療過失性擴(kuò)大損傷

醫(yī)療過失性擴(kuò)大損傷，由于該類擴(kuò)大性損傷產(chǎn)生的來源是過失的醫(yī)療行為，與原發(fā)性損傷無直接聯(lián)系，故其產(chǎn)生的后果在法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定時(shí)不予考慮，對(duì)原發(fā)性損傷的鑒定結(jié)果不產(chǎn)出任何影響。以典型的案例分析說明如下：

某男，17歲，某日被人刺傷胸腹部被送往醫(yī)院診治。上腹正中見長約5cm傷口，上腹部壓痛、傷口滲血明顯。移動(dòng)性濁音(+-)，腹穿未見不凝血。CT提示心包損傷?肝左葉損傷?。遂行剖腹探查，術(shù)中探查腹部傷口成反L形，內(nèi)有大量血液涌出，沿腹直肌切口方向向上下延長傷口，打開腹膜，見腹膜內(nèi)無傷口，腹腔內(nèi)無積液及積血，這時(shí)，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)傷口是從腹部沿皮下肌層向胸部方向延伸至劍突，劍突斷裂，予縫合。該案例中，劍突的斷裂進(jìn)行對(duì)原創(chuàng)口進(jìn)行探查是必要的，但開腹探查顯然是不當(dāng)?shù)模瑑H由于創(chuàng)口的入口在腹部，腹部有壓痛，CT只是一個(gè)不確定的診斷，加上醫(yī)生主觀臆斷，在無手術(shù)指征指征的情況下開腹探查，規(guī)類為醫(yī)療過失性擴(kuò)大損傷，不計(jì)入法醫(yī)損傷程度的評(píng)定。

2.2.2造作性醫(yī)療擴(kuò)大損傷

造作性醫(yī)療擴(kuò)大損傷，是以醫(yī)療擴(kuò)大性損傷為手段偽造傷情，影響法醫(yī)鑒定的結(jié)論。典型案例如鼓膜穿孔的造作傷，醫(yī)生通過其掌握的專業(yè)知識(shí)，通過刺戳鼓膜等方式偽造傷害案中的外傷性鼓膜穿孔。該行為已經(jīng)觸犯了法律，在法醫(yī)學(xué)鑒定中不作損傷程度評(píng)定。

3.醫(yī)療性擴(kuò)大損傷后果的承擔(dān)

醫(yī)療性擴(kuò)大損傷因其類別的不同，對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果有不同的影響，必要的醫(yī)療性擴(kuò)大損傷直接參與損傷程度的鑒定，產(chǎn)生的法醫(yī)鑒定后果全部由原發(fā)損傷的施加者承擔(dān)，與醫(yī)療行為無關(guān)。在不必要的醫(yī)療擴(kuò)大性損傷中，過失性醫(yī)療擴(kuò)大損傷，不計(jì)入損傷程度的鑒定，其產(chǎn)生的后果，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療事故鑒定規(guī)則，對(duì)醫(yī)療過失行為進(jìn)行評(píng)定，并承擔(dān)相應(yīng)的后果;對(duì)于造作性醫(yī)療性擴(kuò)大損傷，不作損傷程度評(píng)定，其嚴(yán)格意義上講已經(jīng)不是醫(yī)療行為，而是違法犯罪的一種手段，由執(zhí)法部門依法對(duì)行為人進(jìn)行定罪量刑。