扁鵲對蔡桓公說“（君之?。┙裨诠撬?，臣是以無請也”，桓侯遂死。然而，面對傳統(tǒng)定義已經(jīng)“病入膏肓”的新型冠狀病毒肺炎危重癥者，一線醫(yī)務人員仍在盡全力搶救生命。筆者為心血管內(nèi)科專科醫(yī)生，目前正在武漢雷神山醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）工作，本文從循環(huán)系統(tǒng)角度淺談新型冠狀病毒肺炎危重型患者搶救中的一些個人思考。

1. 新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的心肌損傷和基礎心臟疾病

在疫情初期，有個案報道患者出現(xiàn)了類似暴發(fā)性心肌炎樣的心臟損傷。但后期更多團隊系統(tǒng)觀察了新型冠狀病毒肺炎對心肌的損害，發(fā)現(xiàn)沒有基礎性心臟疾病的患者心肌損傷輕微。只有10%~20%的患者出現(xiàn)肌鈣蛋白＜2 ng/mL的心肌“微損傷”。結合最新的尸檢報告，推測心肌損傷主要為低氧間接導致。這些患者的BNP可能輕度增高，但左心收縮功能多維持正常。

而在ICU，較多患者存在陳舊性心肌梗死或者其他原因?qū)е碌淖笮氖沂湛s和/或舒張功能不全。由于嚴重的肺部感染明顯加重了心臟負擔，患者可并發(fā)急性左心衰或出現(xiàn)明顯體液潴留。與普通的心衰處理不同，這些患者通常使用鎮(zhèn)靜藥物，因而對抗心衰藥物的反應較難預測。我們在工作中更加依賴中心靜脈壓和心超測量的下腔靜脈塌陷率來精確調(diào)節(jié)容量出入和用藥劑量。

2. 新型冠狀病毒肺炎危重型患者的抗凝治療

很多團隊都觀察到新型冠狀病毒肺炎危重型患者D-二聚體顯著升高，其升高幅度是平時難以見到的。在筆者所在ICU，插管患者的D-二聚體普遍可以達到20~40 mg/L，最高80 mg/L。雖然不少學者提出D-二聚體升高只是嚴重感染的標志，但由于D-二聚體是纖維蛋白長鏈的切割產(chǎn)物，而不會由纖維蛋白原直接降解形成，因而無論其升高的誘因如何，都代表體內(nèi)凝血功能亢進。加之新型冠狀病毒肺炎危重型患者均需長期臥床，因而出現(xiàn)深靜脈血栓的危險明顯增大。部分新型冠狀病毒肺炎患者會突然出現(xiàn)氧飽和度下降和循環(huán)崩潰，盡管很難獲得CTA的直接證據(jù)，但不能排除肺動脈栓塞的可能。與此同時，部分危重患者存在房顫，也是栓塞事件的高危人群。因而，對于出血風險不高的新型冠狀病毒肺炎危重型患者，最新的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專家共識》推薦給予抗凝治療。

3. 鎮(zhèn)靜治療對新型冠狀病毒肺炎危重型患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

在筆者工作的ICU，70%為插管患者，其余也均使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。這些患者均需接受鎮(zhèn)靜治療以減少人機對抗，降低呼吸做功。部分患者還會接受人工冬眠療法。目前常用的鎮(zhèn)靜藥物有右美托咪定、咪達唑侖、瑞芬太尼和丙泊酚；冬眠療法則需要使用氯丙嗪和異丙嗪，這些藥物均會對循環(huán)產(chǎn)生影響。如右美托咪定明顯降低心率；咪達唑侖、瑞芬太尼和丙泊酚降低血壓并可能誘發(fā)室性心律失常。由于多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生對這些鎮(zhèn)靜麻醉藥物缺乏使用經(jīng)驗，因而需要特別注意其循環(huán)反應和患者電解質(zhì)水平，避免出現(xiàn)嚴重的循環(huán)系統(tǒng)不良反應。我們目前的經(jīng)驗是對插管患者小劑量聯(lián)合使用2~3種鎮(zhèn)靜藥物，并在患者煩躁時臨時加用丙泊酚，這樣對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。

4. 呼吸機對新型冠狀病毒肺炎危重型患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

機械輔助通氣參數(shù)對循環(huán)系統(tǒng)也有較大影響，尤其是插管患者。新型冠狀病毒肺炎危重型患者多進展到ARDS，此時呼吸支持的原則是小潮氣量、高PEEP以改善氧合。然而，較高的PEEP減少回心血量，在合并鎮(zhèn)靜劑的情況下容易引起低血壓。合理計算出入量、根據(jù)中心靜脈壓和超聲下腔靜脈塌陷率確定容量的方案可以提高患者對PEEP的耐受性。

5. 新型冠狀病毒肺炎患者并發(fā)ACS

新型冠狀病毒肺炎患者并發(fā)ACS甚至STEMI已有報道。相關專家共識已經(jīng)對STEMI的處理流程做了較為詳細的規(guī)范。但在傳染病定點醫(yī)院，由于缺乏導管室，溶栓失敗的STEMI或者高危NSTE-ACS患者的處理是一個棘手問題。此外，接受鎮(zhèn)靜治療的患者發(fā)生ACS時往往存在診斷延誤。如何規(guī)范新型冠狀病毒肺炎患者ACS的診療需要進一步探討。

小結

總體而言，新型冠狀病毒病毒本身對心臟攻擊性不如預想強烈，但基礎心臟疾病的存在將使病情更為復雜。在危重新型冠狀病毒肺炎搶救措施中存在諸多影響循環(huán)系統(tǒng)的因素，需要具有心血管病背景知識的醫(yī)生仔細評估。本次參與一線抗擊疫情的心臟?？漆t(yī)生也應積極總結、借鑒重癥患者的搶救手段和經(jīng)驗，在疫情結束后用于提高心血管危重型患者的救治水平。