按照傳統(tǒng)觀點(diǎn)，PCI血運(yùn)重建在糖尿病患者中的有效性不及CABG，尤其是在多支病變患者中，但最新進(jìn)展也讓心臟病學(xué)組織開(kāi)始重新思考這一立場(chǎng)。CABG依然是多支病變高危糖尿病患者的優(yōu)選治療方式，但來(lái)自最新試驗(yàn)的結(jié)果顯示新型技術(shù)和輔助藥物治療可能在改變低危糖尿病患者的治療。

來(lái)自基督醫(yī)院心臟與血管中心的Dean J. Kereiakes表示，我們已經(jīng)取得了重大進(jìn)展。10～15年前，我們還不知道去評(píng)估疾病的造影復(fù)雜程度，也沒(méi)有對(duì)PCI患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療以改善其預(yù)后，也沒(méi)有先進(jìn)的導(dǎo)管或支架技術(shù)。

來(lái)自紐約西奈山醫(yī)學(xué)院的Michael E. Farkouh表示，雖然這些年來(lái)研究已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展，但心臟病醫(yī)生也不應(yīng)該過(guò)分樂(lè)觀。支持使用新一代支架的試驗(yàn)規(guī)模較小，且缺少在糖尿病患者中的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)。圍術(shù)期事件的減少增加了人們對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的信心，但最終的結(jié)果如何依然值得我們期待。研究不應(yīng)該再單純的關(guān)注PCI vs CABG的對(duì)比，而是個(gè)體化治療。

1.病情復(fù)雜的群體

糖尿病患者的治療面臨特殊的挑戰(zhàn)，因此必須在執(zhí)行血運(yùn)重建之前慎重考慮。來(lái)自Cardiology Today的介入治療編委會(huì)成員Kereiakes表示，糖尿病患者的彌散性病變更多，血管炎癥病變程度更高，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。此類患者還可能存在多器官功能障礙和其他并發(fā)癥。

糖尿病患者的疾病譜也有廣泛差異。盡管部分患者的血糖控制良好，僅通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行管理，但也有部分患者的HbA1c水平較高，需要多種藥物和/或胰島素治療。糖尿病患者可能面臨更多的生活方式挑戰(zhàn)。他們可能需要多重用藥，這增加了患者用藥依從的不確定性。

此外，來(lái)自華盛頓美星心臟與血管研究所的Ron Waksman表示他更擔(dān)心血運(yùn)重建之后的事情，因?yàn)?a href="http://m.serviciosjt.com/jibing/tangniaobing/" target="_blank" title="糖尿病" class="hotLink">糖尿病患者的再狹窄及支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)更高。由于糖尿病是種進(jìn)展性疾病，所以即便我們修復(fù)了患者血管中的某一處，也難以保證血管的其他部位不再因糖尿病進(jìn)展發(fā)生新病變，這就意味著此類患者可能需要反復(fù)的介入治療。

雖然很多醫(yī)生和研究者會(huì)參考BARI-2D和FREEDOM試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)糖尿病患者的血運(yùn)重建，但這些數(shù)據(jù)在介入心臟病學(xué)中的適用性似乎更低。近期研究發(fā)現(xiàn)，新一代支架在糖尿病患者中的療效有所改善。

在TUXEDO-India試驗(yàn)中，1年時(shí)植入依維莫司涂層支架者的靶血管失敗率優(yōu)于紫杉醇涂層支架組。另一項(xiàng)發(fā)表于《Circulation： Cardiovascular Interventions》的研究顯示，多支病變糖尿病患者植入依維莫司涂層支架后的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)與CABG組并無(wú)差異；CABG與前期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而PCI則與再次血運(yùn)重建增加相關(guān)，所以如果患者能夠接受完全血運(yùn)重建且病變復(fù)雜性較低，則可以選擇PCI治療。

除了支架優(yōu)化以外，生物可吸收支架等新型技術(shù)在糖尿病患者中似乎也是安全有效的。在預(yù)設(shè)亞組分析ABSORB II、ABSORB III和ABSORB Japan中，生物可吸收支架能夠安全有效的用于糖尿病患者的血運(yùn)重建。然而，心臟病醫(yī)生需要清楚，這些進(jìn)展不是針對(duì)一類患者群體。

2.藥物治療

新型藥物和策略能夠改善糖尿病患者的PCI結(jié)局。需特別說(shuō)明的是，圍術(shù)期輔助藥物治療有所改善，整體概念是使用P2Y12受體拮抗劑進(jìn)行雙抗、使用他汀和ACEI進(jìn)行積極治療。尤其是對(duì)糖尿病患者而言，這些聯(lián)合藥物治療能夠改善他們的結(jié)局。

PCSK9抑制劑和新型糖尿病藥物為患者提供了更好的治療。此外，證據(jù)顯示其他輔助性藥物治療（包括秋水仙素和西洛他唑）可能改善PCI后的結(jié)局，減少糖尿病患者的術(shù)后再狹窄和晚期管腔丟失率，但數(shù)據(jù)不足以支持推薦常規(guī)使用。

3.PCI或CABG，如何選擇

來(lái)自Cardiology Today的介入專家認(rèn)為，很多因素都會(huì)影響糖尿病患者的PCI結(jié)局。完全血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)就是個(gè)值得考慮的問(wèn)題。CABG能夠?qū)崿F(xiàn)完全血運(yùn)重建，但通過(guò)PCI實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建則存在很多問(wèn)題。治療時(shí)應(yīng)該考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)、病變程度和病情的復(fù)雜性。對(duì)于復(fù)雜的多支病變患者，CABG依然是黃金標(biāo)準(zhǔn)；但對(duì)于病情簡(jiǎn)單的低危患者，醫(yī)生可以進(jìn)行合理的臨床判斷。

Farkouh表示，如果患者病情簡(jiǎn)單，則可以選擇PCI，這利于癥狀緩解；與CABG不同，我們不會(huì)通過(guò)PCI來(lái)預(yù)防死亡和心梗。然而，CABG相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，在高齡患者中應(yīng)用時(shí)需要注意。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，Kereiakes等人考慮SYNTAX評(píng)分。對(duì)于SYNTAX評(píng)分較低（≤22）者，可選擇PCI；對(duì)得分較高（≥32）的患者，需要謹(jǐn)慎考慮，因?yàn)镻CI仍可用于部分特殊情況。如果患者血管允許植入多個(gè)支架（4或5個(gè)）且血管相對(duì)較大，那么醫(yī)生可能在PCI和CABG間猶豫不決，此時(shí)可側(cè)重考慮者意愿。糖尿病患者PCI后再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以這需要患者自己權(quán)衡利弊。與開(kāi)胸手術(shù)相比，部分患者更傾向于選擇再次PCI.

4.混合治療

來(lái)自俄亥俄州立大學(xué)的介入心臟病學(xué)家Konstantinos Dean Boudoulas認(rèn)為，糖尿病患者同樣可以考慮混合血運(yùn)重建策略。在3月份的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，他列舉了雜交手術(shù)的多種優(yōu)勢(shì)。例如這類手術(shù)的介入性低于標(biāo)準(zhǔn)CABG，可以使用微創(chuàng)入路，無(wú)需體外循環(huán)支持。而且，Boudoulas認(rèn)為糖尿病患者接受CABG后的存活獲益跟使用左乳內(nèi)動(dòng)脈到達(dá)左前降支有關(guān)。來(lái)自BARI試驗(yàn)的數(shù)據(jù)也顯示經(jīng)左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支的CABG跟經(jīng)皮經(jīng)腔冠脈血管成形術(shù)相比改善了糖尿病患者的存活率。

而在FREEDOM試驗(yàn)中，多支病變糖尿病患者經(jīng)CABG治療后的MACE發(fā)生率低于PCI治療者（僅在左前降支受累患者中比較明顯）。

在一項(xiàng)對(duì)比雜交手術(shù)（經(jīng)左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支加非左前降支血管PCI對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)CABG和多支PCI）的研究中，雜交手術(shù)組的3年終點(diǎn)（死亡、心梗、卒中或再次血運(yùn)重建）發(fā)生率明顯低于CABG或PCI組。雜交手術(shù)使用了左前降支，這是存活獲益的主要來(lái)源。

5.患者特征

近期，研究者還分析了哪些患者特征可能影響糖尿病患者的PCI預(yù)后。例如，來(lái)自TUXEDO-India試驗(yàn)和觀察性研究（Catheterization and Cardiovascular Interventions）的數(shù)據(jù)顯示，接受胰島素治療的糖尿病患者的PCI結(jié)局比非胰島素治療者更差。已有證據(jù)證實(shí)其他糖尿病治療能夠改善預(yù)后。多項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)（PRESTO、SYMPHONY和Second SYMPHONY）發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍等胰島素增敏藥物跟提供胰島素的藥物相比能夠改善無(wú)事件存活率。

最后專家們表示，臨床協(xié)作和考慮患者的整體獲益才是最重要的。在個(gè)體化治療時(shí)代，患者的管理需要內(nèi)外科合作、考慮患者特征、病變特征、疾病彌散性和其他器官的狀態(tài)，最終得出適合患者的聯(lián)合決策。