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【考頻指數(shù)】★★★★★
【考點(diǎn)精講】休克的診斷:大量失血、重度感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。如患者精神興奮、煩躁不安、冷汗不止、心率加速、脈壓縮小、尿量減少,即可診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、收縮壓低于90mmHg,同時(shí)尿少者,標(biāo)志進(jìn)入休克抑制期。
休克的一般監(jiān)測:四肢皮膚蒼白,輕壓指甲或口唇時(shí),局部暫時(shí)缺血呈蒼白,松壓后轉(zhuǎn)紅緩慢,說明仍處于休克狀態(tài)。休克代償期的血壓可保持或接近正常。若血壓逐漸下降,收縮壓低于90mmHg,脈壓小于20mmHg是休克存在的證據(jù);血壓回升,脈壓增大,表明休克好轉(zhuǎn)。尿量低于30ml/h,表示腎血管收縮或血容量不足;血壓正常,但尿量仍少,可能為急性腎衰;穩(wěn)定在30ml/h以上,休克得到糾正。
休克的特殊監(jiān)測:
中心靜脈壓(CVP):正常值為5——10cmH20。低血壓:CVP低于5cmH20時(shí),表示血容量不足;高于15cmH20時(shí),提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加;高于20cmH20時(shí),則表示有充血性心力衰竭。
肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):正常值為6——15mmHg(0.8——2kPa)。偏低反映血容量不足;增高反映左房壓力增高(急性肺水腫)。故臨床上當(dāng)發(fā)現(xiàn)PCWP增高時(shí),應(yīng)限制輸液量以免發(fā)生或加重肺水腫。
休克時(shí),心排出量一般都降低。但感染性休克,心排出量可較正常值高。
動(dòng)脈血氧分壓(PaO2):正常值為80——100mmHg;動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaO2)正常值為40mmHg;動(dòng)脈血pH正常值為7.35——7.45。二氧化碳分壓(PaO2)超過45——50mmHg而通氣良好時(shí),往往提示嚴(yán)重肺功能不全。PaO2低于60mmHg,吸入純氧后仍無明顯升高,預(yù)示ARDS。通過血?dú)夥治鲞€可了解休克時(shí)代謝性酸中毒的演變。
動(dòng)脈血乳酸鹽測定:正常值為1——2mmol/L。休克時(shí)間愈長,動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高,表示病情嚴(yán)重。
彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)檢測:反映纖維蛋白溶解活性的檢查。當(dāng):①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L;②纖維蛋白原少于1.5g/L;③凝血酶原時(shí)間較正常延長3秒以上,④3P(魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性,即可確診為DIC。
消化性潰瘍
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍和十二指腸潰瘍,因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。
主要是胃黏膜的損傷因素與防御和修復(fù)能力之間失衡導(dǎo)致的黏膜損傷,胃酸、胃蛋白酶對(duì)消化道自身黏膜產(chǎn)生消化損傷,最終形成潰瘍。
常見病因如下:
1.幽門螺桿菌(HP)感染;
2.藥物;
3.其他因素:如吸煙、遺傳、應(yīng)激、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常等因素均可能與消化性潰瘍的發(fā)病有不同程度的關(guān)系。
臨床表現(xiàn):上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀,但部分患者可癥狀輕或無癥狀,而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn):慢性過程;周期性發(fā)作;發(fā)作時(shí)上腹部或偏右;潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性壓痛,緩解期無明顯體征。
并發(fā)癥:出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。
胃鏡及其活檢:是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。
X線鋇餐檢查:適用于胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。
幽門螺桿菌檢測:應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。
治療的目的:消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。
藥物治療:抑制胃酸藥物;胃黏膜保護(hù)制劑;質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)療法(根除幽門螺旋桿菌)。
手術(shù)方法的選擇:胃潰瘍多采用胃大部切除術(shù),尤其以畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)為首選;十二指腸潰瘍多采用畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流手術(shù)。
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