畢業(yè)學(xué)校

學(xué)   歷

身份證號

現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構(gòu)

醫(yī)師資格證書編碼

考試考點名稱

取得資格時間

醫(yī)師資格類別

醫(yī)師資格級別

證書遺失時間

遺失聲明所登報刊名稱\日期

申請人簽字

執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見：

經(jīng)審核，情況屬實，同意修改。

蓋章

經(jīng)辦人簽字：           年 月 日

考試考點所在市衛(wèi)生行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。

蓋章

經(jīng)辦人簽字：           年 月 日          

省級衛(wèi)生行政管理部門審核意見：

經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。

蓋章

負責人簽字：                       年   月   日