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東莞市《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表(附申請材料目錄)

關(guān)于東莞市《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表(附申請材料目錄),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理相關(guān)內(nèi)容如下:

附件下載: 東莞醫(yī)師資格證書、申請表遺失補(bǔ)辦申請表及修改信息申請表

《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表

姓 名

性別

6個月內(nèi)大一寸免冠正面彩色登記相

(粘貼)

出生日期

民族

畢業(yè)院校

學(xué)歷

身份證號碼

工作單位

通信地址

郵政編碼

固定電話

移動電話

醫(yī)師類別:1、臨床 □   2、口腔 □   3、公共衛(wèi)生 □   4、中醫(yī) □

醫(yī)師級別:1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □     2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □

原醫(yī)師資格證書編碼:

遺失原因:

申請人手寫簽名:                 年   月   日

以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實(shí)填寫

單位初審意見

負(fù)責(zé)人簽名:

年 月 日

縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門審核意見:

年 月 日

地級以上市衛(wèi)生行政部門審核意見:

年 月 日

注:1、請?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“□”中打√;

2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫;

《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請材料目錄

一、《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表(一式二份)

二、個人申請書(需有申請人手寫簽名)

三、原《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請表》復(fù)印件

四、身份證復(fù)印件

五、遺失聲明(請?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)(復(fù)印件)

六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張

注:1、提交材料請按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。

2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請?zhí)峤辉?/p>

3、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請核驗(yàn)原件,并加蓋驗(yàn)證章,提交復(fù)印件。

4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請材料。

東莞市《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表(附申請材料目錄)”的內(nèi)容,由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望對想要了解相關(guān)問題的人提供參考。

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