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詳情關(guān)于東莞市《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表(附申請材料目錄),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理相關(guān)內(nèi)容如下:
附件下載: 東莞醫(yī)師資格證書、申請表遺失補(bǔ)辦申請表及修改信息申請表
《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表
姓 名 | 性別 | 6個月內(nèi)大一寸免冠正面彩色登記相 (粘貼) | ||||||
出生日期 | 民族 | |||||||
畢業(yè)院校 | 學(xué)歷 | |||||||
身份證號碼 | ||||||||
工作單位 | ||||||||
通信地址 | 郵政編碼 | |||||||
固定電話 | 移動電話 | |||||||
醫(yī)師類別:1、臨床 □ 2、口腔 □ 3、公共衛(wèi)生 □ 4、中醫(yī) □ 醫(yī)師級別:1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □ 2、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □ | ||||||||
原醫(yī)師資格證書編碼: | ||||||||
遺失原因: 申請人手寫簽名: 年 月 日 | ||||||||
以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實(shí)填寫 | ||||||||
單位初審意見 負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日 | 縣(區(qū))級衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日 | 地級以上市衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日 |
注:1、請?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“□”中打√;
2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫;
《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請材料目錄
一、《醫(yī)師資格證書》(新人)遺失補(bǔ)辦申請表(一式二份)
二、個人申請書(需有申請人手寫簽名)
三、原《醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請表》復(fù)印件
四、身份證復(fù)印件
五、遺失聲明(請?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)(復(fù)印件)
六、近期大一寸免冠正面彩色登記相三張
注:1、提交材料請按A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。
2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請?zhí)峤辉?/p>
3、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請核驗(yàn)原件,并加蓋驗(yàn)證章,提交復(fù)印件。
4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請材料。
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