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腎病綜合征的治療、糖皮質(zhì)激素的應用、并發(fā)癥防治

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

腎病綜合征的治療、糖皮質(zhì)激素的應用、并發(fā)癥防治

1.糖皮質(zhì)激素的應用

（1）原則——始量足、時間長、慢慢減。

1）開始用量要足：潑尼松1mg/（kg·d），不超過60mg/d，清晨頓服。

2）足量用藥時間要夠長：6——8周（短期治療有效者，亦應堅持此期限），可延長到12周。

3）緩慢減藥：每2周減1次，每次減少10%——20%。當減到每日用藥量為20mg左右時，每日或隔日減少2.5mg（半片）。即：每日用藥量越少，減藥量越少，速度越慢。總療程不少于1年。

（2）治療后的反應

1）激素敏感：用藥后病情緩解。

2）激素依賴：用藥后有效，但減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復。

3）激素無效。

第2及第3種情況——可加用或改用免疫抑制藥物。

2.其他治療

（1）細胞毒藥物：

不單獨應用。常與糖皮質(zhì)激素合用，以緩解患者對激素的依賴或共同起到治療作用。

肝功能無異常者：環(huán)磷酰胺。

（2）環(huán)孢素A及霉酚酸酯——直接對抗輔助性T細胞（Th）。

（3）一般及對癥治療

嚴重水腫患者應臥床休息，限鹽飲食（每日鹽攝入量1——3g）蛋白質(zhì)攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白1g/（kg·d）。

ACEI、ARB及鈣離子通道阻滯劑——減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

3.并發(fā)癥的防治

（1）感染：蛋白質(zhì)從尿中丟失致患者免疫功能降低；兩點注意：

1）不宜預防性應用抗菌藥：可誘發(fā)真菌二重感染；

2）不宜應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：會使患者更易發(fā)生感染。

（2）血栓和栓塞并發(fā)癥（腎靜脈血栓、系統(tǒng)性血管血栓及栓塞）：當血漿白蛋白＜20g/L時提示有高凝狀態(tài)；抗凝治療。

（3）急性腎衰竭：支持療法，必要時血液透析。

（4）心血管并發(fā)癥：脂肪代謝紊亂，藥物糾正。

【進階攻略】

掌握糖皮質(zhì)激素治療腎病的原則與方案；對激素治療最為敏感的是微小病變型；腎病綜合征，應用激素治療無效，改用環(huán)磷酰胺治療。其并發(fā)癥最多見的仍然是感染，該知識點每年必考。

【易錯易混辨析】

腎病綜合征患者激素治療短期內(nèi)尿蛋白可無明顯下降，應堅持原量治療6——8周，可延長到12周；若效果仍不明顯可加用或改用免疫抑制劑。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.關(guān)于“難治性”腎病綜合征的治療，不予考慮的藥物是

A.甲潑尼龍（甲基強的松龍）

B.環(huán)孢素A

C.環(huán)磷酰胺

D.硫唑嘌呤

E.氟尿嘧啶（5-Fu）

二、A2型選擇題

1.男性，20歲，原發(fā)性腎病綜合征患者，首次治療每日用潑尼松60mg，3周后尿蛋白仍為（++++），此時應

A.改為地塞米松

B.將潑尼松加量到80mg/d

C.改用環(huán)磷酰胺

D.用原量繼續(xù)觀察

E.減少潑尼松量到40mg/d，加用免疫抑制劑

2.女，36歲，確診腎病綜合征。血白蛋白15g/L。近2日感右側(cè)腰部隱痛，尿色偏深。無明顯尿頻、尿急、尿痛。尿常規(guī)：RBC 20-40個/HP。WBC 0-2個/HP，B超：雙腎、輸尿管未見異常。應首先考慮的合并證是

A.急性腎盂腎炎

B.隱匿性腎炎

C.腎結(jié)核

D.腎靜脈血栓形成

E.腎腫瘤

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】“難治性”腎病綜合征治療包括頻繁復發(fā)型、激素依賴型和激素抵抗型的腎病綜合征。“難治性”腎病綜合征治療一般應用激素甲潑尼龍沖擊，并結(jié)合應用細胞毒性藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等綜合治療。通常不用氟尿嘧啶。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】腎病綜合征患者首次治療應首先用糖皮質(zhì)激素治療，經(jīng)8周后判斷療效，如有效者應維持用藥，隨后緩慢減量。8周以上正規(guī)治療無效病例，需排除影響療效的因素，如感染、水腫所致的體重增加和腎靜脈血栓形成等，應盡可能及時診斷與處理。目前治療僅3周，所以應繼續(xù)當前用量觀察。

2.D

【答案解析】由于水腫、病人活動少、靜脈淤滯、高血脂、血液濃縮使黏滯度增加、纖維蛋白原含量過高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和使用腎上腺皮質(zhì)激素而血液易發(fā)生高凝狀態(tài)等，腎病綜合征病人容易發(fā)生腎靜脈血栓形成。其中慢性不完全型腎靜脈血栓形成好發(fā)于成年人，表現(xiàn)為慢性腰痛、血尿、蛋白尿甚至出現(xiàn)腎病綜合征。腎靜脈血栓形成與腎病綜合征可相互影響。患者目前應首先考慮合并腎靜脈血栓形成。

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