動脈粥樣硬化-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)精華：

定義：廣泛累及大、中動脈，以脂質(zhì)(主要是膽固醇)在大、中血管的內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和膠

原纖維增生，繼發(fā)壞死，形成粥樣斑塊，常造成血管腔不同程度的狹窄及血管壁硬化的疾病，相應(yīng)

器官可出現(xiàn)缺血性改變。

一、病因及發(fā)病機(jī)制：

(一)致病因素：

1、血脂異常：AS的嚴(yán)重程度隨膽固醇的水平的升高而升高。特別是血漿 LDL、VLDL水平的持續(xù)

升高和 HDL水平的降低與 AS發(fā)病率呈正相關(guān)。

氧化 LDL是最重要的致粥樣硬化因子。HDL具有保護(hù)作用。

2、高血壓

3、吸煙

4、相關(guān)疾病：糖尿病，甲減，腎病綜合癥;

5、年齡

6、其它：性別，感染，肥胖等

(二)發(fā)病機(jī)制：脂源性學(xué)說、致突變學(xué)說、損傷應(yīng)答學(xué)說及受體缺失學(xué)說等。

二、基本病變：

(一)脂紋(期)：脂紋(fatty streak)是 AS早期病變。動脈內(nèi)膜上出現(xiàn)帽針頭大小斑點及寬約 1～

2mm、長短不一的黃色條紋，不隆起或稍微隆起于內(nèi)膜表面。鏡下為泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞來源：

血中單核細(xì)胞→巨噬細(xì)胞;中膜平滑肌細(xì)胞。

(二)纖維斑塊(fibrous plaque)(期)：肉眼觀，為隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。隨著斑塊表

層的膠原纖維不斷增加及玻璃樣變，脂質(zhì)被埋于深層，斑塊乃逐漸變?yōu)榇砂咨?。鏡檢下，斑塊表面

為一層纖維帽，纖維帽之下有不等量的增生的 SMC、巨噬細(xì)胞及兩種泡沫細(xì)胞，以及細(xì)胞外脂質(zhì)

及基質(zhì)。

(三)粥樣斑塊(期)：粥樣斑塊(atheromatous plaque)亦稱粥瘤(atheroma)。肉眼觀為明顯隆

起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)(由脂質(zhì)

和壞死崩解物質(zhì)混合而成)鏡下，纖維帽玻璃樣變，深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)見膽固醇結(jié)

晶(石蠟切片上為針狀空隙)、鈣化等。底部和邊緣可有肉芽組織增生，外周可見少許泡沫細(xì)胞和

淋巴細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重者中膜 SMC呈不同程度萎縮，中膜變薄。外膜可見新生毛細(xì)血管、不同

程度的結(jié)締組織增生及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。

三、復(fù)合性病變(complicated lesion)：

(一)斑塊內(nèi)出血：形成血腫

(二)斑塊破裂：形成潰瘍;栓塞

(三)血栓形成：引起梗死

(四)鈣化

(五)動脈瘤(aneurysm)形成：真性動脈瘤——血管壁局部擴(kuò)張，向外膨脹;夾層動脈瘤——中

膜撕裂，血液進(jìn)入血管中膜。

四、主要動脈的病變：

(一)主動脈粥樣硬化：好發(fā)于主動脈后壁及其分支開口處，以腹主動脈病變最為嚴(yán)重，依次為胸

主動脈、主動脈弓和升主動脈。易形成動脈瘤。

(二)腦動脈粥樣硬化：最常見于頸內(nèi)動脈起始部、基底動脈、大腦中動脈和 Willis環(huán)。腦萎縮、

腦梗死。

(三)腎動脈粥樣硬化：最常見于腎動脈開口處及主干近側(cè)端。導(dǎo)致 AS性固縮腎。

(四)四肢動脈粥樣硬化：常發(fā)生在下肢動脈—髂動脈、股動脈及前后脛動脈。導(dǎo)致肌萎縮、跛行，

壞疽。

(五)冠狀動脈粥樣硬化(癥)

冠狀動脈性心臟病

一、定義

二、病因：

1、冠狀動脈粥樣硬化：左前降支為主;狹窄，繼發(fā)血栓形成、斑塊內(nèi)出血→缺血性心臟病。

2、動脈痙攣：心性急死者只有 30-50%有血栓形成

3、冠脈炎癥：較少見

三、病變：

(一)心絞痛

(二)心肌梗死

1、好發(fā)部位：左冠脈>右冠脈

50%左前降支—左心室前壁、心尖部、室間隔前 2/3

25%：右冠脈—左室后壁、室間隔后 1/3、右心室

其它：左回旋支—左室側(cè)壁

2、范圍：廣泛小灶狀梗死，累及各層，少數(shù)只累及心內(nèi)膜下。

3、病變?nèi)庋郏汗Ｋ绤^(qū)形狀不規(guī)則;鏡下：早期—心肌凝固性壞死，中性粒細(xì)胞浸潤;4天后，梗

死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶;7天-2周，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，3周后，肉芽組織開始機(jī)化，逐

漸形成瘢痕。

4、合并癥：

(1)心力衰竭：累及二尖瓣乳頭肌，可致二尖瓣關(guān)閉不全而誘發(fā)急性左心衰竭。

(2)心臟破裂：梗死后 2周內(nèi)發(fā)生，好發(fā)部位左心室下 1/3處、室間隔和左心室乳頭肌。發(fā)生于

左心室前壁者，還可繼發(fā)心包填塞，導(dǎo)致迅速死亡。

(3)室壁瘤：常見于 MI的愈合期。多發(fā)生于左心室前壁近心尖處。原因是：梗死的心肌或瘢痕

組織在左心室內(nèi)壓力作用下，形成局限性的向外膨隆。

(4)附壁血栓形成：多見于左心室。MI造成心內(nèi)膜粗糙，或室壁瘤造成血流形成渦流。

(5)心源性休克：MI面積>40%時，心肌收縮力極度減弱→心輸出量顯著↓→休克。

(6)心律失常：MI累及傳導(dǎo)束。

(7)急性心包炎：MI后 2-4天發(fā)生。