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一、臨床表現(xiàn)
1.代謝亢進及多系統(tǒng)興奮性增高
患者緊張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱、易餓多食、體重下降、疲乏無力,雙手、舌和上眼瞼有細顫。心率增快、心音增強,可有甲亢性心臟病,尤其老年人常有心房顫動、心臟增大、心力衰竭。收縮壓升高并舒張壓降低因而脈壓增大。大便次數(shù)增多或腹瀉。在青壯年男性常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱,在女性月經(jīng)量減少、不易受孕,在男性可有陽痿、乳腺增生。
2.甲狀腺腫
彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛;可觸及震顫、聞及動脈雜音(最有意義的體征)。
3.眼征-突眼征
這些眼征在甲亢治愈后能自行恢復(fù)或好轉(zhuǎn)、預(yù)后良好,為單純性突眼。
惡性突眼,也是自身免疫反應(yīng)引起。眼有異物感、怕光、流淚、刺痛和球后脹痛,視力減退、復(fù)視、斜視,眼外肌麻痹、眼球活動受限、甚至固定,眼瞼水腫、閉合不全,結(jié)膜充血、嚴重時因角膜潰瘍、穿孔造成失明。眼球突出度可達到25~35mm.
4.其他癥狀:脛前局限性粘液性水腫、肢端肥厚等。
二、輔助檢查
(一)甲狀腺激素
1.總甲狀腺激素:TT4、TT3(總?cè)饧紫僭彼幔?/p>
2.血清游離甲狀腺激素:FT4、FT3
3.妊娠期甲亢:FT4和FT3以及TSH作出
(二)TSH:是反應(yīng)甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)
(三)131I攝取率
(四)TSH受體抗體(+):TSAb和TSBAb陽性
(五)甲狀腺放射核素掃描
對于診斷自主高功能腺瘤有意義,腫瘤區(qū)濃聚集大量核素、腫瘤區(qū)外甲狀腺組織無核素吸收。
三、診斷
①甲亢診斷確立;
②甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實),少數(shù)病例可無甲狀腺腫大;
③眼球突出和其他浸潤性眼征;
④脛前黏液性水腫;
⑤TRAb、TPOAb陽性。
①②項為診斷必備條件,③④⑤項為診斷輔助條件。
四、治療
(一)抗甲狀腺藥物
甲亢的基礎(chǔ)治療。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)。
咪唑類:甲巰咪唑(MMI)及卡比馬唑(CMZ)。
PTU:具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨特作用。
1.作用機制
(1)抑制甲狀腺激素合成。
(2)免疫抑制作用,使TSAb降低。
(3)PTU可抑制5‘脫碘酶,使T4轉(zhuǎn)變T3減少。
2.適應(yīng)證輕、中度病情;甲狀腺輕、中度腫大;妊娠、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術(shù);手術(shù)前和131I治療前;術(shù)后復(fù)發(fā)及不適宜放射性碘治療者。
3.停藥指征
①甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小。
②所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小。
③TSAb轉(zhuǎn)陰。
4.藥物副作用
(1)粒細胞缺乏癥:外周血白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L需停藥。
(2)肝臟損害:藥物中毒性肝炎、肝壞死;膽汁淤積性黃疸等,嚴重時需停藥。
(3)嚴重皮疹、血管炎等也應(yīng)停藥。
(二)131I治療
131I治療機制是甲狀腺攝取131I后釋放出β射線,破壞甲狀腺組織細胞。
1.適應(yīng)證①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上;②ATD治療失敗或過敏;③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā);④甲亢合并心臟病;⑤甲亢合并白細胞和(或)血小板減少或全血細胞減少;⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害;⑦拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證;⑧浸潤性突眼。
2.禁忌證結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲亢、孕婦及青少年、甲狀腺不攝131I者不宜采用。
3.并發(fā)癥①甲狀腺功能減退;②放射性甲狀腺炎;③誘發(fā)甲狀腺危象:主要發(fā)生在未控制的嚴重甲亢患者;④加重活動性GD.
(三)手術(shù)治療
甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法。
1.適應(yīng)證:①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢;②高功能腺瘤;③中度以上的Graves??;④腺體較大伴有壓迫癥狀,或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢;⑤抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者;⑥因甲亢對妊娠可造成不良影響,故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者,仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。
2.手術(shù)禁忌證:
①青少年患者;
②亢癥狀較輕者;
③年患者或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者;
④娠后期者。
3.防治并發(fā)癥
(1)術(shù)后呼吸困難和窒息:多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi),是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。
(2)喉返神經(jīng)損傷:
一側(cè)喉返神經(jīng)損傷——聲嘶
雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷——失音或嚴重的呼吸困難,甚至窒息,需立即做氣管切開。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷——手術(shù)修復(fù)。挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則為暫時性——3~6個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。
(3)喉上神經(jīng)損傷:
損傷外支——環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛、音調(diào)降低。
內(nèi)支損傷——容易誤咽發(fā)生嗆咳。
一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。
(4)手足抽搐:因雙側(cè)甲狀腺手術(shù)時誤切甲狀旁腺。
(5)甲狀腺危象:
①甲亢未控制時,由于感染、勞累、術(shù)前準備不充分、核素治療后等情況下。
②表現(xiàn):體溫39℃以上、脈率>160次/分,嘔吐或有腹瀉,大汗淋漓,譫妄甚至昏迷、抽搐為危象期。
③危象需搶救治療:口服PTU.其他對癥支持治療,包括吸氧、物理降溫、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染,躁動不安時加用鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠,監(jiān)護心、腎功能和血壓、微循環(huán)。
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