2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試指南（官方教材）變化-消化系統(tǒng)

2019-12-05 11:00 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試指南以及公布了，教材有很大的改動(dòng)，其中消化系統(tǒng)修訂了以下內(nèi)容：

docx 2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)教材變動(dòng)部分

頁碼（2020）	2019年指南	2020年指南
634	當(dāng)食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代時(shí)稱Barrett食管,其腺癌的發(fā)生率較正常人高10~20倍。	當(dāng)食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代,環(huán)形、舌形或島狀病變?yōu)閘cm,可診斷Barrett食管，其有惡變?yōu)?br/>腺癌的傾向。
634	2. 2 4小時(shí)食管p H 監(jiān)測(cè)可判斷有無酸反流,為有無食管內(nèi)異常酸暴露提供客觀證據(jù)。并可以分析癥狀與酸反流的相關(guān)性。常用的觀察指標(biāo)有:PH<4的總百分比、PH<4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等。應(yīng)在進(jìn)行該項(xiàng)檢査前至少3 日停用抑酸劑、促動(dòng)力劑和鈣通道阻滯劑。該檢查對(duì)酸反流較為敏感, 而對(duì)非酸和弱酸反流則無法做出明確的診斷。	2. 2 4小時(shí)食管p H 監(jiān)測(cè)可判斷有無酸反流，為有無食管內(nèi)異常酸暴露提供客觀證據(jù),并可以分析癥狀與酸反流的相關(guān)性。該檢査對(duì)酸反流較為敏感，而對(duì)非酸和弱酸反煎則無法作出明確的診斷。
634	4 .食管測(cè)壓可評(píng)價(jià)胃食管反流發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。可測(cè)定LES壓力、長(zhǎng)度、松弛程度、食管蠕動(dòng)能力、食管體部壓力及上食管括約肌功能等。還可以輔助食管PH 監(jiān)測(cè)電極的定位。	4. 食管測(cè)壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估。
635	表12 - 2 治療GERD常用藥物及其特點(diǎn)	表格變動(dòng)：表12_2 治療GERD寧用藥物及其特點(diǎn)
635	食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀。我國是世界上食管癌髙發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌的病因尚有待繼續(xù)深人研究。	食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀。我國是世界上食管癌髙發(fā)地區(qū)之一,男性多于女性，發(fā)病年齡多在50歲以上。食管癌的病因尚有待繼續(xù)深人研究。
635	2 .癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生,包括輕度、中度和重度不典型增生。	2 .癌前疾病包括Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮異型增生,包括輕度、中度和重度異型增生。
636	（1 ）直接擴(kuò)散:癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。（2 ）經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)人黏膜下淋巴管	（ 1 ）直接擴(kuò)散:癌腫最先向黏膜下層和肌層擴(kuò)散,很易穿過疏松的外膜侵人鄰近器官。（ 2 ）經(jīng)淋巴途徑:是食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式。
636	2 .食管X 線鋇劑雙重對(duì)比造影檢査不宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢査時(shí)可選用此方法。早期可見：（1 ）食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象。（2 ）局限性管壁僵硬，螺動(dòng)中斷，鋇劑滯留。（3 ）小的充盈缺損。（4 ）小龕影。	2 .食管X 線鋇劑雙重對(duì)比造影檢査不宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)可選用此方法。早期可見：（ 1 ）食管黏膜皺襞紊亂、粗糖或有中斷現(xiàn)象。（ 2 ）局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷,鋇劑滯留。（ 3 ）不規(guī)則充盈缺損或小龕影。
638	早期食管癌僅有黏膜內(nèi)浸潤(rùn)且無淋巴轉(zhuǎn)移者，病變<2cm,可考慮內(nèi)鏡下切除。術(shù)后病理詳細(xì)評(píng)估是否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。	早期食管癌如僅有黏膜內(nèi)浸潤(rùn)且無淋巴轉(zhuǎn)移者，可考慮內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下切除是治療早期食管癌的有效方式。術(shù)后病理詳細(xì)評(píng)估是否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。
639	（四）治療 1.對(duì)癥治療、去除病因。解痙止痛藥物對(duì)癥處理,可緩解疼痛,避免服用對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物。若為細(xì) 菌感染所致，應(yīng)給予抗感染治療。 . 2.應(yīng)常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，降低胃內(nèi)酸度。 3.可用具有黏膜保護(hù)作用的藥物’加強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)制o 4 .合理飲食,避免進(jìn)食對(duì)胃黏膜有刺激性食物，減輕胃的負(fù)擔(dān)。	（四）治療 1 .對(duì)癥治療、去除病因。停用不必要的NSAIDs。:解痙止痛藥物對(duì)癥處理，可緩解疼痛,避免服用對(duì)胃黏膜有 ' 刺激性的藥物。若為細(xì)菌感染所致,應(yīng)給予抗感染治療。 — . 2 .常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 3 .可用具有黏膜保護(hù)作用的藥物，加強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)制。 4 .合理飲食。
639	（ - ）病因和發(fā)病機(jī)制 1 .多灶萎縮性胃炎（B 型胄炎）最主要的病因是幽門螺桿菌感染。不良飲食和環(huán)境因素、物理性、化學(xué)性及其他生物性有害因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于易感人體也可引起本病。如粗糙與刺激性食物、飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果、藥物、酗酒、非甾體抗炎藥、口服氯化鉀、碘、鐵劑和十二指腸液反流等。 2 .自身免疫性胃炎（ A 型胃炎）患者血液中存在自身抗體（如壁細(xì)胞抗體），伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少’導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由于壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏’可弓I 起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。	（ - ）病因和發(fā)病機(jī)制 1 .幽門螺桿菌感染。 2 .十二指腸-胃反流與各種原因引起的胃腸道動(dòng)力異常、肝膽道疾患及遠(yuǎn)端消化道梗阻有關(guān)。長(zhǎng)期反流可導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥。 3? 藥物和毒物服用NSAIDs/阿司匹林或C0X-2逸擇性抑制劑,是反應(yīng)性胃病的常見病因。 4 .自身免疫患者血液中存在自身抗體（如壁細(xì)胞抗體），伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由于壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏,可引起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。 5 .年齡因素和其他老年人胃黏膜更容易出現(xiàn)炎癥退行性改變。
640	（四）診斷確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺桿菌檢測(cè)有助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)壁細(xì)胞抗體及血清促胃液素等。	（四）診斷確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺桿菌檢測(cè)有助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及做維生素B12水平測(cè)定等。
640	表1 2 - 3根除_門螺桿菌的常用四聯(lián)治療方案	內(nèi)容變動(dòng)：表12_3 賺幽門螺桿菌的常用四聯(lián)治療方案
640		添加：5 .癌前病變處理根除幽門螺桿菌，對(duì)局灶的中度以上的異型增生可在胃鏡下行黏膜剝離治療。
640	（二）診斷和鑒別診斷該病主要依靠癥狀診斷。其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)功能性胃腸道疾病的羅馬m標(biāo)準(zhǔn)。上述四個(gè)癥狀中至少存在一項(xiàng),診斷前癥狀至少存在6個(gè)月以上，近3個(gè)月內(nèi)每月出現(xiàn)癥狀的時(shí)間超過3天,且未發(fā)現(xiàn) 可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性和生化異常。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為兩個(gè)亞型:一種亞型是餐后不適綜合征，即以餐后飽脹或早飽為主要癥狀，每周發(fā)作數(shù)次;另一亞型為上腹痛綜合征，即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或燒灼感，無放射痛且不出現(xiàn)于其他部位,排便排氣后不會(huì)緩解。患者可能同時(shí)符合上述兩種亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。	診斷和鑒別診斷該病主要依靠癥狀診斷。其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)功能性胃腸道疾病的羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。上述四個(gè)癥狀中至少存在一項(xiàng),診斷前癥狀至少存在6 個(gè)月以上，近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn),且未發(fā)現(xiàn)可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性和生化異常。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為兩個(gè)亞型:一種亞型是餐后不適綜合征，即以餐后飽脹或早飽為主要癥狀,每周發(fā)作3次;另一亞型為上腹痛綜合征，即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或燒灼感,無放射痛且不出現(xiàn)于其他部位’排便排氣后不會(huì)緩解?；颊呖赡芡瑫r(shí)符合上述兩種亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
641	1 .幽門螺桿菌（H p ）感染十二指腸潰瘍患者90%以上HP 陽性，胃潰瘍患者80%~90% H p陽性。另外， H p陽性者1/6發(fā)展為潰瘍,根除Hp可以治愈潰瘍病，降低復(fù)發(fā)率,說明這種細(xì)菌感染與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。	1 .幽門螺桿菌（H p ）感染DU患者的HP感染率可高達(dá)90%,GU患者的HP 陽性率為60%~90%。另夕卜， Hp陽性者潰瘍患病率高。根除HP有助于治愈潰瘍，降低潰瘍復(fù)發(fā),說明這種細(xì)菌感染與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。
642	3 .幽門螺桿菌檢測(cè)詳見本節(jié)“慢性胃炎” 部分。 4 .胃液分析和血清促胃液素測(cè)定一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。	3 .幽門螺桿菌檢測(cè)詳見本節(jié)“慢性胃炎”部分。 4. C T 對(duì)于穿透性潰瘍穿孔或與癌變的鑒別有意義。 5 .其他血常規(guī)檢査、糞隱血試驗(yàn)有助于了解潰瘍有無活動(dòng)出血。
642	穿孔潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類型,以第一種常見。急	2 .穿孔潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床上可分為急性穿孔、慢性穿透及形成瘺管三種類型，丨以第一種常見。
642	（2 ）抑制胃酸藥物:潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥如氫氧化鋁具中和胃酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀,但是愈合潰瘍療效低’故多作為活動(dòng)性潰瘍的輔助治療。目前常用抗酸分泌藥物有h 2-ra 和PPI兩類，PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+,K+-ATP酶，使其不可逆失活,因此抑酸作用比 H2RA更強(qiáng)且作用持久。DU患者總療程為PPI 2 -4周或H2RA 4 -6周;GU患者總療程一般為PPI 4 -6周或H2RA 6~8 周。	（2）抑制胃酸藥物:潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥如氫氧化鋁具中和胃酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀,但是愈合潰瘍療效低,故多作為活動(dòng)性潰瘍的輔助治療。目前常用抗酸分泌藥物有h 2-ra 和PPI兩類，PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+, K+-ATP酶,使其不可逆失活，因此抑酸作用比 H2RA更強(qiáng)且作用持久。DU患者總療程為PPI 4周;GU患者總療程一般為PH 6~8周。
643/644	（八）手術(shù)治療的理論基礎(chǔ) （九）手術(shù)適應(yīng)證（十）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥	內(nèi)容變動(dòng)較大：（八）手術(shù)治療的理論基礎(chǔ) （九）手術(shù)適應(yīng)證（十）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥
644	在全球范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌,?占第二位,在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國的各種惡性腫瘤中居首位。	在我國，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位，在女性惡性腫瘤中居第五位。55~70歲為高發(fā)年齡段。
645	4 . 遺傳和基因胃癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移與CD44v基因的異常表達(dá)密切相關(guān)。	4 .遺傳和基因胃黏膜的癌變涉及多種癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變。
645	2 .進(jìn)展期胃癌癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起，惡性度極高，稱為皮革胃。B o _a rm分型分四型：I 型,結(jié)節(jié)型; II型，潰瘍限局型;m型，潰瘍浸潤(rùn)型;iv型，彌漫浸潤(rùn)型。組織學(xué)分型:世界衛(wèi)生組織1979年提出的國際分類法,將胃癌組織學(xué)分為常見的普通型與少見的特殊型普通型有:①乳頭狀腺癌;②管狀腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒細(xì)胞癌。特殊類型癌主宴有:①腺鱗癌; ②鱗狀細(xì)胞癌;③類癌;④未分化癌等。	2 .進(jìn)展期胃癌癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起,稱為皮革胃，惡性程度高,發(fā)生轉(zhuǎn)移早。Bommmn分型分四型：I 型，息肉型（也稱腫塊型）；n 型，潰瘍局限型；IE型，潰癀浸潤(rùn)型IV型，彌漫浸潤(rùn)型。組織學(xué)分型:世界衛(wèi)生組織2000年將胃癌分為:①腺癌（腸型和彌漫型）；（D乳頭狀腺癌;③管狀腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒細(xì)胞癌;⑥腺鱗癌;⑦鱗狀細(xì)胞癌;⑧小細(xì)胞癌;⑨未分化癌;⑩其他。
645	.（四）診斷目前臨床上用于診斷胃癌的檢査主要有四種。①胃鏡檢查:可直捧觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織做病理學(xué)檢查，是診斷胃癌最有效方法;② X 線鋇餐檢查：有胃鏡禁忌證時(shí)可采用此方法; ③腹部B型超聲:主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況;④螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查:是一種新型無創(chuàng)檢査手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對(duì)于[ 1SF ]氟-2-脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性,采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。	（四）診斷目前臨床上用于診斷胃癌的檢查主要有五種。①胃鏡檢查:可直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織做病理學(xué)檢査’是診斷胃癌S 有效方法。②X 線鋇餐檢查:仍為診斷胃癌的常用方法。 ③CT檢査：螺旋增強(qiáng)CT檢査在評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有較髙的價(jià)值,是手術(shù)前判斷腫瘤N分期和M分期的首選方法。④正電子發(fā)射成像（PET）檢查:是一種無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對(duì)于[18F]氟-2-脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用PET技術(shù)可以判斷淋巴結(jié) 與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況,準(zhǔn)確性較高。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查:血胃蛋白酶原（pg） i / n 顯著降低，缺鐵性貧血常見，糞隱血試驗(yàn)陽性;血清腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA19-9及CA724等，可能有助于胃癌早期預(yù)警和術(shù)后再發(fā)的預(yù)警,但特異性和靈敏度并不理想。
648	（五）治療與預(yù)防	變動(dòng)較大
649	⑵保護(hù)或改善肝功能:對(duì)于乙肝患者,不論ALT水平如何,當(dāng)HBV DNA陽性時(shí),均應(yīng)給予抗HBV治療。常用阿德福韋、恩替卡韋及拉米夫定等，無固定療程，長(zhǎng)期應(yīng)用。失代償期不宜使用干擾素。丙型肝炎肝硬化的抗病毒治療僅適用于代償期患者。其他原因肝硬化應(yīng)針對(duì)病因給予相應(yīng)治療。	（ 2 ）去除或減輕病因:抗肝炎病毒治療及針對(duì)其他病因治療。
650	（3）腹水的治療（4）并發(fā)癥治療	此內(nèi)容變動(dòng)較大：（3）腹水的治療（4）并發(fā)癥治療
651	門靜脈的血流受阻，血液淤滯時(shí)，可以引起門靜脈系統(tǒng)壓力的升高。門靜脈高壓癥是指具有脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀的疾病。	各種原因?qū)е麻T靜脈的血流受阻和/或血流量增加時(shí),可以引起門靜脈系統(tǒng)壓力的升高。繼而引起脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張以及破裂出血、腹水等。
651	3 .腹水門靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水，主要原因有:①門靜脈壓力升高使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓升高;②低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，致使血液成分外滲;③繼發(fā)性醛固酮分泌過多導(dǎo)致的鈉、7jC潴留； ④淋巴液生成過多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。 4 .肝性腦病由于自身血流短路或手術(shù)分流，使大量門靜脈血流不經(jīng)過肝細(xì)胞,或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞解毒功能減弱，致使有毒物質(zhì)直接進(jìn)人體循環(huán)，從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。 5 .門靜脈高壓性胃病約20%的門靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥，并占門靜脈髙壓癥上消化道出血的 5%~20%。主要發(fā)病原因包括：胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層動(dòng)■■靜脈交通支廣泛開放；胃黏膜防御屏障的破壞等。	3 .腹水門靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水,主要原因有:①門靜脈壓力升高使.門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓升高;②低蛋白血癥，血衆(zhòng)膠體滲透壓下降，致使血液成分外滲;③有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌過多,加上慢性肝病時(shí)醛固酮、抗利尿激素等在肝內(nèi)的滅活減少導(dǎo)致的鈉、水潴留;（3）淋巴液生成過多等。 4 .肝性腦病由于門體血流短路或手術(shù)分流，使大量門靜脈血流不經(jīng)過肝細(xì)胞,或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞解毒功能減弱，致使有毒物質(zhì)直接進(jìn)人體循環(huán),從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。 5 .門靜脈高壓性胃病約20%的門靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥,并占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%~ 20%。主要發(fā)病原因包括：胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放；胃黏膜防御屏障的破壞等。
652	非手術(shù)治療和手術(shù)治療	非手術(shù)治療和手術(shù)治療的內(nèi)容變動(dòng)較大
653	⑵神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說:大腦神經(jīng)兀表面7 _氨基丁酸（gamma amino-butyric acid, GABA）受體與苯二氮草（benzodiazepine,BZ）受體及巴比妥受體緊密相連,組成GABA/BZ復(fù)合物。復(fù)合物中任何一個(gè)受體被激活均可使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。門體分流或肝衰竭時(shí)，在氨的作用下BZ受體表達(dá)上調(diào)。	刪除
654		一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為5期： 0期（潛伏期）：無行為、性格的異常,無神經(jīng)系統(tǒng)病理征,腦電圖正常,只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常。
654	2.輕微肝性腦病的診斷依據(jù) （1 ）有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)。（2 ）心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯(cuò)亂患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。肝性腦病還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別o 進(jìn)一步追問肝病病史，檢査肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項(xiàng)將有助于診斷與鑒別診斷。	刪除
655	2）促進(jìn)體內(nèi)氨代謝 A. L-鳥氨酸-L-天冬氨酸:通過促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。 B .谷氨酸:因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑，可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來調(diào)整用藥。該藥為堿性’堿血癥者不宜使用。 C .支鏈氨基酸:支鏈氨基酸是維持大腦正常功能所必需的物質(zhì)，而芳香氨基酸則對(duì)大腦功能有害。HE時(shí)伴有芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少。補(bǔ)充支鏈氨基酸可與芳香氨基酸拮抗。 3）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):支鏈氨基酸的作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)人大腦，減少假性神經(jīng) 遞質(zhì)的形成。此外，對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈氨基酸還有助于調(diào)節(jié)氮平衡。	2）促進(jìn)體內(nèi)氨代謝 A. i-鳥氨酸-I-天冬氨酸:通過促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。.. B .谷氨酸:因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑，可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來調(diào)整用藥。該藥為堿性,堿血癥者不宜使用。理論上有降血氨作用,但尚無證據(jù)肯定其療效。 3 ）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):支鏈氨基酸是維持大腦正常功能所必需的物質(zhì)，而芳香氨基酸則對(duì)大腦功能有害。HE時(shí)伴有芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少。補(bǔ)充支鏈氨基酸可競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦,減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。此外，對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者,補(bǔ)充支鏈氨基酸還有助于調(diào)節(jié)氮平衡。
657	建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸和還原型谷胱甘肽等1~2種中西藥物，療程通常需要6-12個(gè)月以上。	建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸和還原型谷胱甘肽等1 -2種中西藥物。
658	，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。	刪除
659	表1 2 - 4 細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷	內(nèi)容變動(dòng)：表12-4 SB菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷
659	（2）抗生素治療:應(yīng)使用較大劑量。先可選用針對(duì)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細(xì)菌有作用的抗生素，如青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑等藥物。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。	2 ）抗生素治療:應(yīng)使用大劑量、足療程。未確定病原菌前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素,通常為三代頭孢聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，或氨芐西林、氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。
660/661	2. 影像學(xué)檢査	此小標(biāo)題內(nèi)容變動(dòng)較大2. 影像學(xué)檢査
662	（3 ）放射治療:適用于一般情況較好,肝功能尚好,不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張,癌腫較為局限’尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。（4 ）生物和免疫治療:常用的有白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。（ 5 ）中醫(yī)中藥治療:采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法。	（ 3 ）肝移植:對(duì)于肝癌合并肝硬化患者,肝移植可將整個(gè)病肝切除,是治療肝癌和肝硬化的有效手段。但術(shù) 后有肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（ 4 ）藥物治療:分子靶向藥物索拉非尼是目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。其他生物和免疫治療常用的有白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。（ 5 ）中醫(yī)中藥治療:采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法。
663	（三）0旦嚢切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方	變動(dòng)較大：（三）膽嚢切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方
663	4 .影像學(xué)檢査B 型超聲檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊” 征,以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對(duì)急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%~90%。此外，如WmTc-EHIDA檢査，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻,膽囊不顯影,其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影;95%的患者可排除急性膽囊炎。	4 .影像學(xué)檢査超聲檢査可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征,以及膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影，其對(duì)急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為85% ~90%。必要時(shí)可做CT、MRI檢查。
664	6 .影像學(xué)檢査B 型超聲檢查為首選，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP或MRCP可明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小’以及膽管梗阻的部位和程度。CT 一般只在上述檢査結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。	6 .影像學(xué)檢査超聲檢查為首選,可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查對(duì)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷有重要價(jià)值。MRCP可明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。CT 一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。ERCP診斷肝外膽管結(jié)石的陽性率最高。還可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST）和取石術(shù),同時(shí)達(dá)到診斷和治療的目的。
664	T 管引流膽汁量平均每天200~400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且弓I流量逐漸減少，手術(shù)后 10天左右,經(jīng)夾管2 -3天，患者無不適,先行經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上，再次夾管2~3天，仍無癥狀可予拔管。需注意:①宜采用膠質(zhì)T 管，硅膠T 管對(duì)周圍組織刺激小,T管周圍瘺管形成時(shí)間長(zhǎng),需推遲拔管時(shí)間;②對(duì)長(zhǎng)期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T 管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng)，應(yīng)推遲拔管時(shí)間?’③拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管;④如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留T 管6周以上,待纖維竇道形成堅(jiān)固后,再拔除T 管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。	T管引流膽汁量平均每天200?300ml,超過則提示膽總管下端可能存在梗阻。如膽汁量及性狀正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后10~ 14天，可先行經(jīng)T管膽道造影’如無異常發(fā)現(xiàn)，造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上，再試行閉管?？捎谛g(shù)后4周左右拔管。需注意:①宜采用膠質(zhì)T管,硅膠T管對(duì)周圍組織刺激小,T管周圍瘺管形成時(shí)間長(zhǎng),需推遲拔管時(shí)間;②對(duì)長(zhǎng)期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者,T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng),應(yīng)推遲拔管時(shí)間;③拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管;④如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留 T管4~8周后,待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。
665	1 .非手術(shù)治療既是治療手段,又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括:①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質(zhì)紊亂。③恢復(fù)血容量,改善組織器官的灌流和氧供:糾正休克,使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素,必要時(shí) 使用血管活性藥物;改善通氣功能’糾正低氧血癥等。④對(duì)癥治療:降溫、支持治療、吸氧等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者,應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。.	對(duì)高齡、全身情況差且不能耐受麻醉和手術(shù)的患者，膽管減壓引流亦可選用經(jīng)內(nèi)鏡EST取石、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。待病情改善后行開腹手術(shù)。 2 .非手術(shù)治療既是治療手段,又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括:①維持有效的輸液通道，盡快恢復(fù)血容量，除用晶體液擴(kuò)容外,應(yīng)加入膠體液;②聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素,經(jīng)驗(yàn)治療證明，應(yīng)先選用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧 ■菌的抗生素，根據(jù)該抗生素的半衰期來確定使用次數(shù)和間隔時(shí)間糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,常見為等滲或低滲性缺水及代謝性酸中毒;④對(duì)癥治療如降溫、使用維生素和支持治療;⑤如經(jīng)短時(shí)間治療后患者仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓、腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜和對(duì)抗細(xì)菌毒素,應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)的藥物，吸氧以糾正低氧狀態(tài)。
666	胰腺疾病	胰腺疾?。ù笞儯?/td>
670	胰腺癌是指胰外分泌腺的惡性腫瘤,45~65歲多發(fā)，男性比女性多見。包括胰頭癌、胰體尾癌。其中胰頭癌約占胰腺癌的70%~80%。該病早期診斷困難,手術(shù)切除率低,預(yù)后較差。	胰腺癌主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞,40 ~ 65歲多發(fā),男性比女性多見。包括胰頭癌、胰體尾癌。其中胰頭癌約占胰腺癌的70%~80%。該病早期診斷困難,手術(shù)切除率低,預(yù)后較差。
670	（— ）臨床表現(xiàn)	此內(nèi)容變動(dòng)較大（— ）臨床表現(xiàn)
671	胰腺癌	胰腺癌（變動(dòng)較大）
672	（三）治療行Whipple手術(shù)或PPPDc遠(yuǎn)期效果較夢(mèng),5年生存率可達(dá)40%~60%o	（三）治療行胰十二指腸切除術(shù)或PPPD手術(shù)。遠(yuǎn)期效果較好，5年生存率明顯高于胰頭癌。
673	輔助檢查和診斷	此標(biāo)題下變動(dòng)較大：輔助檢查和診斷
674	治療	此標(biāo)題下內(nèi)容變動(dòng)較大：治療
675	（3 ）嚴(yán)重程度:①輕型:腹瀉每日4次以下，便血輕或無,無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕,血沉正常;②重型:腹瀉頻 1 繁（>6次/ 日）并有明顯黏液膿血便’有發(fā)熱（體溫>37.5°C ）、脈速（脈搏>90次/ 分）等全身癥狀’血沉加快（>30mm/ 1 h），血紅蛋白下降（<100g/L）;③中間型:介于輕型與重型之間。	（ 3 ）嚴(yán)重程度:①輕型:腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常;②重型:腹瀉頻繁（>6次/d ）并有明顯黏液膿血便,有發(fā)熱（體溫>37.81）、脈速（脈搏>90次/min）等全身癥狀,血沉加快（> 30mm/h），血紅蛋白下降（<75%正常值）中間型:介于輕型與重型之間。
676	2. 藥物治療 ' （ 1 ）氨基水楊酸制劑:5 -氨基水楊酸（5-ASA）新型制劑（美沙拉嗪、奧沙拉嚷’和巴柳氮）不良反應(yīng)較少，適用于對(duì)柳氮磺吡啶（SASP）過敏或不能耐受者。SASP、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑,適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。 SASP也是治療本病的常用藥物，療效與5-ASA相仿。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸,經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，前者是主要有效成分,其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕、中型患者或重型經(jīng) 糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法為4g/d,分4 次口服。病情緩解后需維持治療。應(yīng)注意不良反應(yīng)。（2 ）糖皮質(zhì)激素:適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重型活動(dòng)期患者。一般予口服潑尼松40mg/d;重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，7-14天后改為口服潑尼松40~60mg/do 病情緩解后逐漸減量至停藥。新型糖皮質(zhì)激素布地奈德主要在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)少。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用激素加生理鹽水保留灌腸。	2.藥物治療（ 1）氨基水楊酸制劑:5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（美沙拉嗪、奧沙拉嗉和巴柳氮）不良反應(yīng)較少, 誘導(dǎo)治療期3~4g/d 口服。SASP、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑,適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。SASP也是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸, 經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié) 腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法為4g/d，分4次口服。病情緩解后需維持治療。應(yīng)注意不良反應(yīng)。（ 2 ）糖皮質(zhì)激素:適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重型活動(dòng)期患者。一般予口服潑尼松0.75~lmg/（kg ? d ） ;重癥患者先予較大劑量靜脈滴注,7?14天后改為口服潑尼松40~ 60mg/d。病情緩解后逐漸減量至停藥。新型糖皮質(zhì)激素布地奈德主要在腸道局部起作用,全身不良反應(yīng)少。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用激素加生理鹽水保留灌腸。
677	1-病程在半年以上，且近3個(gè)月來每月至少有3 天出現(xiàn)腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2 項(xiàng):（D癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變;③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。	1.病程在半年以上，反復(fù)發(fā)作的腹痛，且近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作至少每周1次,并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng):①癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變;③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。
683		3. CT腸道顯像（C T E ）腸結(jié)核病變部位通常在回盲部附近，很少累及空腸,節(jié)段性改變不如克羅恩病明顯，可見腹腔淋巴結(jié)中央壞死或鈣化等。 4 .結(jié)腸鏡檢査結(jié)腸鏡可以對(duì)全部結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察,如能發(fā)現(xiàn)病變,對(duì)診斷有重要價(jià)值。病變主要在回盲部’內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫,潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔變窄等。活檢發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌可獲確診。
693	4 ）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù):有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治疔’該療法尤其適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。	4 ）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù):有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療。急性大出血的止血率達(dá)到95%。適用于大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的患者,應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)性TIPS。
695	3 ）放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影:必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，適用于:內(nèi)鏡檢査（特別是急診內(nèi)鏡檢查）及X 線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因?yàn)閲?yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者?？筛鶕?jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢査,必要時(shí)亦可兩種檢查先后進(jìn)行。	3 ）選擇性腹部血管造影:必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行,適用于：內(nèi)鏡檢查（特別是急診內(nèi)鏡檢查）及X 線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因?yàn)閲?yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者。可根據(jù)情況行選擇性血管造影檢查。












頁碼（2020）	2019年指南	2020年指南
634	當(dāng)食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代時(shí)稱Barrett食管,其腺癌的發(fā)生率較正常人高10~20倍。	當(dāng)食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代,環(huán)形、舌形或島狀病變?yōu)閘cm,可診斷Barrett食管，其有惡變?yōu)?br/>腺癌的傾向。
634	2. 2 4小時(shí)食管p H 監(jiān)測(cè)可判斷有無酸反流,為有無食管內(nèi)異常酸暴露提供客觀證據(jù)。并可以分析癥狀與酸反流的相關(guān)性。常用的觀察指標(biāo)有:PH<4的總百分比、PH<4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等。應(yīng)在進(jìn)行該項(xiàng)檢査前至少3 日停用抑酸劑、促動(dòng)力劑和鈣通道阻滯劑。該檢查對(duì)酸反流較為敏感, 而對(duì)非酸和弱酸反流則無法做出明確的診斷。	2. 2 4小時(shí)食管p H 監(jiān)測(cè)可判斷有無酸反流，為有無食管內(nèi)異常酸暴露提供客觀證據(jù),并可以分析癥狀與酸反流的相關(guān)性。該檢査對(duì)酸反流較為敏感，而對(duì)非酸和弱酸反煎則無法作出明確的診斷。
634	4 .食管測(cè)壓可評(píng)價(jià)胃食管反流發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)?？蓽y(cè)定LES壓力、長(zhǎng)度、松弛程度、食管蠕動(dòng)能力、食管體部壓力及上食管括約肌功能等。還可以輔助食管PH 監(jiān)測(cè)電極的定位。	4. 食管測(cè)壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估。
635	表12 - 2 治療GERD常用藥物及其特點(diǎn)	表格變動(dòng)：表12_2 治療GERD寧用藥物及其特點(diǎn)
635	食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀。我國是世界上食管癌髙發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌的病因尚有待繼續(xù)深人研究。	食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀。我國是世界上食管癌髙發(fā)地區(qū)之一,男性多于女性，發(fā)病年齡多在50歲以上。食管癌的病因尚有待繼續(xù)深人研究。
635	2 .癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生,包括輕度、中度和重度不典型增生。	2 .癌前疾病包括Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮異型增生,包括輕度、中度和重度異型增生。
636	（1 ）直接擴(kuò)散:癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。（2 ）經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)人黏膜下淋巴管	（ 1 ）直接擴(kuò)散:癌腫最先向黏膜下層和肌層擴(kuò)散,很易穿過疏松的外膜侵人鄰近器官。（ 2 ）經(jīng)淋巴途徑:是食管癌的主要轉(zhuǎn)移方式。
636	2 .食管X 線鋇劑雙重對(duì)比造影檢査不宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢査時(shí)可選用此方法。早期可見：（1 ）食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象。（2 ）局限性管壁僵硬，螺動(dòng)中斷，鋇劑滯留。（3 ）小的充盈缺損。（4 ）小龕影。	2 .食管X 線鋇劑雙重對(duì)比造影檢査不宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)可選用此方法。早期可見：（ 1 ）食管黏膜皺襞紊亂、粗糖或有中斷現(xiàn)象。（ 2 ）局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷,鋇劑滯留。（ 3 ）不規(guī)則充盈缺損或小龕影。
638	早期食管癌僅有黏膜內(nèi)浸潤(rùn)且無淋巴轉(zhuǎn)移者，病變<2cm,可考慮內(nèi)鏡下切除。術(shù)后病理詳細(xì)評(píng)估是否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。	早期食管癌如僅有黏膜內(nèi)浸潤(rùn)且無淋巴轉(zhuǎn)移者，可考慮內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下切除是治療早期食管癌的有效方式。術(shù)后病理詳細(xì)評(píng)估是否達(dá)到完全切除的標(biāo)準(zhǔn)。
639	（四）治療 1.對(duì)癥治療、去除病因。解痙止痛藥物對(duì)癥處理,可緩解疼痛,避免服用對(duì)胃黏膜有刺激性的藥物。若為細(xì) 菌感染所致，應(yīng)給予抗感染治療。 . 2.應(yīng)常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，降低胃內(nèi)酸度。 3.可用具有黏膜保護(hù)作用的藥物’加強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)制o 4 .合理飲食,避免進(jìn)食對(duì)胃黏膜有刺激性食物，減輕胃的負(fù)擔(dān)。	（四）治療 1 .對(duì)癥治療、去除病因。停用不必要的NSAIDs。:解痙止痛藥物對(duì)癥處理，可緩解疼痛,避免服用對(duì)胃黏膜有 ' 刺激性的藥物。若為細(xì)菌感染所致,應(yīng)給予抗感染治療。 — . 2 .常規(guī)給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 3 .可用具有黏膜保護(hù)作用的藥物，加強(qiáng)胃黏膜的防御機(jī)制。 4 .合理飲食。
639	（ - ）病因和發(fā)病機(jī)制 1 .多灶萎縮性胃炎（B 型胄炎）最主要的病因是幽門螺桿菌感染。不良飲食和環(huán)境因素、物理性、化學(xué)性及其他生物性有害因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于易感人體也可引起本病。如粗糙與刺激性食物、飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果、藥物、酗酒、非甾體抗炎藥、口服氯化鉀、碘、鐵劑和十二指腸液反流等。 2 .自身免疫性胃炎（ A 型胃炎）患者血液中存在自身抗體（如壁細(xì)胞抗體），伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少’導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由于壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏’可弓I 起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。	（ - ）病因和發(fā)病機(jī)制 1 .幽門螺桿菌感染。 2 .十二指腸-胃反流與各種原因引起的胃腸道動(dòng)力異常、肝膽道疾患及遠(yuǎn)端消化道梗阻有關(guān)。長(zhǎng)期反流可導(dǎo)致胃黏膜慢性炎癥。 3? 藥物和毒物服用NSAIDs/阿司匹林或C0X-2逸擇性抑制劑,是反應(yīng)性胃病的常見病因。 4 .自身免疫患者血液中存在自身抗體（如壁細(xì)胞抗體），伴惡性貧血者還可查到內(nèi)因子抗體。自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失；由于壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏,可引起維生素B12吸收不良而導(dǎo)致惡性貧血。 5 .年齡因素和其他老年人胃黏膜更容易出現(xiàn)炎癥退行性改變。
640	（四）診斷確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺桿菌檢測(cè)有助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)壁細(xì)胞抗體及血清促胃液素等。	（四）診斷確診必須依靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織病理學(xué)檢查。幽門螺桿菌檢測(cè)有助于病因診斷。懷疑自身免疫性胃炎者應(yīng)檢測(cè)壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體及做維生素B12水平測(cè)定等。
640	表1 2 - 3根除_門螺桿菌的常用四聯(lián)治療方案	內(nèi)容變動(dòng)：表12_3 賺幽門螺桿菌的常用四聯(lián)治療方案
640		添加：5 .癌前病變處理根除幽門螺桿菌，對(duì)局灶的中度以上的異型增生可在胃鏡下行黏膜剝離治療。
640	（二）診斷和鑒別診斷該病主要依靠癥狀診斷。其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)功能性胃腸道疾病的羅馬m標(biāo)準(zhǔn)。上述四個(gè)癥狀中至少存在一項(xiàng),診斷前癥狀至少存在6個(gè)月以上，近3個(gè)月內(nèi)每月出現(xiàn)癥狀的時(shí)間超過3天,且未發(fā)現(xiàn) 可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性和生化異常。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為兩個(gè)亞型:一種亞型是餐后不適綜合征，即以餐后飽脹或早飽為主要癥狀，每周發(fā)作數(shù)次;另一亞型為上腹痛綜合征，即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或燒灼感，無放射痛且不出現(xiàn)于其他部位,排便排氣后不會(huì)緩解?；颊呖赡芡瑫r(shí)符合上述兩種亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。	診斷和鑒別診斷該病主要依靠癥狀診斷。其診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)功能性胃腸道疾病的羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。上述四個(gè)癥狀中至少存在一項(xiàng),診斷前癥狀至少存在6 個(gè)月以上，近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn),且未發(fā)現(xiàn)可以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性和生化異常。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為兩個(gè)亞型:一種亞型是餐后不適綜合征，即以餐后飽脹或早飽為主要癥狀,每周發(fā)作3次;另一亞型為上腹痛綜合征，即每周至少一次中等程度以上的上腹痛或燒灼感,無放射痛且不出現(xiàn)于其他部位’排便排氣后不會(huì)緩解?；颊呖赡芡瑫r(shí)符合上述兩種亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
641	1 .幽門螺桿菌（H p ）感染十二指腸潰瘍患者90%以上HP 陽性，胃潰瘍患者80%~90% H p陽性。另外， H p陽性者1/6發(fā)展為潰瘍,根除Hp可以治愈潰瘍病，降低復(fù)發(fā)率,說明這種細(xì)菌感染與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。	1 .幽門螺桿菌（H p ）感染DU患者的HP感染率可高達(dá)90%,GU患者的HP 陽性率為60%~90%。另夕卜， Hp陽性者潰瘍患病率高。根除HP有助于治愈潰瘍，降低潰瘍復(fù)發(fā),說明這種細(xì)菌感染與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)。
642	3 .幽門螺桿菌檢測(cè)詳見本節(jié)“慢性胃炎” 部分。 4 .胃液分析和血清促胃液素測(cè)定一般僅在疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。	3 .幽門螺桿菌檢測(cè)詳見本節(jié)“慢性胃炎”部分。 4. C T 對(duì)于穿透性潰瘍穿孔或與癌變的鑒別有意義。 5 .其他血常規(guī)檢査、糞隱血試驗(yàn)有助于了解潰瘍有無活動(dòng)出血。
642	穿孔潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床上可分為急性、亞急性和慢性三種類型,以第一種常見。急	2 .穿孔潰瘍穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。潰瘍穿孔臨床上可分為急性穿孔、慢性穿透及形成瘺管三種類型，丨以第一種常見。
642	（2 ）抑制胃酸藥物:潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥如氫氧化鋁具中和胃酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀,但是愈合潰瘍療效低’故多作為活動(dòng)性潰瘍的輔助治療。目前常用抗酸分泌藥物有h 2-ra 和PPI兩類，PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+,K+-ATP酶，使其不可逆失活,因此抑酸作用比 H2RA更強(qiáng)且作用持久。DU患者總療程為PPI 2 -4周或H2RA 4 -6周;GU患者總療程一般為PPI 4 -6周或H2RA 6~8 周。	（2）抑制胃酸藥物:潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。堿性抗酸藥如氫氧化鋁具中和胃酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀,但是愈合潰瘍療效低,故多作為活動(dòng)性潰瘍的輔助治療。目前常用抗酸分泌藥物有h 2-ra 和PPI兩類，PPI作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+, K+-ATP酶,使其不可逆失活，因此抑酸作用比 H2RA更強(qiáng)且作用持久。DU患者總療程為PPI 4周;GU患者總療程一般為PH 6~8周。
643/644	（八）手術(shù)治療的理論基礎(chǔ) （九）手術(shù)適應(yīng)證（十）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥	內(nèi)容變動(dòng)較大：（八）手術(shù)治療的理論基礎(chǔ) （九）手術(shù)適應(yīng)證（十）主要手術(shù)目的、方法及術(shù)后并發(fā)癥
644	在全球范圍內(nèi)，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌,?占第二位,在女性惡性腫瘤中居第四位。胃癌在我國的各種惡性腫瘤中居首位。	在我國，胃癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中僅次于肺癌，占第二位，在女性惡性腫瘤中居第五位。55~70歲為高發(fā)年齡段。
645	4 . 遺傳和基因胃癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移與CD44v基因的異常表達(dá)密切相關(guān)。	4 .遺傳和基因胃黏膜的癌變涉及多種癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變。
645	2 .進(jìn)展期胃癌癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起，惡性度極高，稱為皮革胃。B o _a rm分型分四型：I 型,結(jié)節(jié)型; II型，潰瘍限局型;m型，潰瘍浸潤(rùn)型;iv型，彌漫浸潤(rùn)型。組織學(xué)分型:世界衛(wèi)生組織1979年提出的國際分類法,將胃癌組織學(xué)分為常見的普通型與少見的特殊型普通型有:①乳頭狀腺癌;②管狀腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒細(xì)胞癌。特殊類型癌主宴有:①腺鱗癌; ②鱗狀細(xì)胞癌;③類癌;④未分化癌等。	2 .進(jìn)展期胃癌癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌。中、晚期胃癌統(tǒng)稱進(jìn)展期胃癌。胃癌累及全胃致胃腔縮窄、胃壁僵硬如革囊狀，幾乎都是低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌引起,稱為皮革胃，惡性程度高,發(fā)生轉(zhuǎn)移早。Bommmn分型分四型：I 型，息肉型（也稱腫塊型）；n 型，潰瘍局限型；IE型，潰癀浸潤(rùn)型IV型，彌漫浸潤(rùn)型。組織學(xué)分型:世界衛(wèi)生組織2000年將胃癌分為:①腺癌（腸型和彌漫型）；（D乳頭狀腺癌;③管狀腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒細(xì)胞癌;⑥腺鱗癌;⑦鱗狀細(xì)胞癌;⑧小細(xì)胞癌;⑨未分化癌;⑩其他。
645	.（四）診斷目前臨床上用于診斷胃癌的檢査主要有四種。①胃鏡檢查:可直捧觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織做病理學(xué)檢查，是診斷胃癌最有效方法;② X 線鋇餐檢查：有胃鏡禁忌證時(shí)可采用此方法; ③腹部B型超聲:主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況;④螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查:是一種新型無創(chuàng)檢査手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對(duì)于[ 1SF ]氟-2-脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性,采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。	（四）診斷目前臨床上用于診斷胃癌的檢查主要有五種。①胃鏡檢查:可直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織做病理學(xué)檢査’是診斷胃癌S 有效方法。②X 線鋇餐檢查:仍為診斷胃癌的常用方法。 ③CT檢査：螺旋增強(qiáng)CT檢査在評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有較髙的價(jià)值,是手術(shù)前判斷腫瘤N分期和M分期的首選方法。④正電子發(fā)射成像（PET）檢查:是一種無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對(duì)于[18F]氟-2-脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用PET技術(shù)可以判斷淋巴結(jié) 與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況,準(zhǔn)確性較高。⑤實(shí)驗(yàn)室檢查:血胃蛋白酶原（pg） i / n 顯著降低，缺鐵性貧血常見，糞隱血試驗(yàn)陽性;血清腫瘤標(biāo)志物如CEA、CA19-9及CA724等，可能有助于胃癌早期預(yù)警和術(shù)后再發(fā)的預(yù)警,但特異性和靈敏度并不理想。
648	（五）治療與預(yù)防	變動(dòng)較大
649	⑵保護(hù)或改善肝功能:對(duì)于乙肝患者,不論ALT水平如何,當(dāng)HBV DNA陽性時(shí),均應(yīng)給予抗HBV治療。常用阿德福韋、恩替卡韋及拉米夫定等，無固定療程，長(zhǎng)期應(yīng)用。失代償期不宜使用干擾素。丙型肝炎肝硬化的抗病毒治療僅適用于代償期患者。其他原因肝硬化應(yīng)針對(duì)病因給予相應(yīng)治療。	（ 2 ）去除或減輕病因:抗肝炎病毒治療及針對(duì)其他病因治療。
650	（3）腹水的治療（4）并發(fā)癥治療	此內(nèi)容變動(dòng)較大：（3）腹水的治療（4）并發(fā)癥治療
651	門靜脈的血流受阻，血液淤滯時(shí)，可以引起門靜脈系統(tǒng)壓力的升高。門靜脈高壓癥是指具有脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀的疾病。	各種原因?qū)е麻T靜脈的血流受阻和/或血流量增加時(shí),可以引起門靜脈系統(tǒng)壓力的升高。繼而引起脾大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張以及破裂出血、腹水等。
651	3 .腹水門靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水，主要原因有:①門靜脈壓力升高使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓升高;②低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，致使血液成分外滲;③繼發(fā)性醛固酮分泌過多導(dǎo)致的鈉、7jC潴留； ④淋巴液生成過多;⑤抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加等。 4 .肝性腦病由于自身血流短路或手術(shù)分流，使大量門靜脈血流不經(jīng)過肝細(xì)胞,或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞解毒功能減弱，致使有毒物質(zhì)直接進(jìn)人體循環(huán)，從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。 5 .門靜脈高壓性胃病約20%的門靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥，并占門靜脈髙壓癥上消化道出血的 5%~20%。主要發(fā)病原因包括：胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層動(dòng)■■靜脈交通支廣泛開放；胃黏膜防御屏障的破壞等。	3 .腹水門靜脈高壓癥的患者可出現(xiàn)腹水,主要原因有:①門靜脈壓力升高使.門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓升高;②低蛋白血癥，血衆(zhòng)膠體滲透壓下降，致使血液成分外滲;③有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮分泌過多,加上慢性肝病時(shí)醛固酮、抗利尿激素等在肝內(nèi)的滅活減少導(dǎo)致的鈉、水潴留;（3）淋巴液生成過多等。 4 .肝性腦病由于門體血流短路或手術(shù)分流，使大量門靜脈血流不經(jīng)過肝細(xì)胞,或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞解毒功能減弱，致使有毒物質(zhì)直接進(jìn)人體循環(huán),從而對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征。 5 .門靜脈高壓性胃病約20%的門靜脈高壓癥患者有此并發(fā)癥,并占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%~ 20%。主要發(fā)病原因包括：胃壁淤血、水腫，胃黏膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放；胃黏膜防御屏障的破壞等。
652	非手術(shù)治療和手術(shù)治療	非手術(shù)治療和手術(shù)治療的內(nèi)容變動(dòng)較大
653	⑵神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說:大腦神經(jīng)兀表面7 _氨基丁酸（gamma amino-butyric acid, GABA）受體與苯二氮草（benzodiazepine,BZ）受體及巴比妥受體緊密相連,組成GABA/BZ復(fù)合物。復(fù)合物中任何一個(gè)受體被激活均可使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。門體分流或肝衰竭時(shí)，在氨的作用下BZ受體表達(dá)上調(diào)。	刪除
654		一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為5期： 0期（潛伏期）：無行為、性格的異常,無神經(jīng)系統(tǒng)病理征,腦電圖正常,只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常。
654	2.輕微肝性腦病的診斷依據(jù) （1 ）有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)。（2 ）心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，因此凡遇精神錯(cuò)亂患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能性。肝性腦病還應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別o 進(jìn)一步追問肝病病史，檢査肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等項(xiàng)將有助于診斷與鑒別診斷。	刪除
655	2）促進(jìn)體內(nèi)氨代謝 A. L-鳥氨酸-L-天冬氨酸:通過促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。 B .谷氨酸:因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑，可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來調(diào)整用藥。該藥為堿性’堿血癥者不宜使用。 C .支鏈氨基酸:支鏈氨基酸是維持大腦正常功能所必需的物質(zhì)，而芳香氨基酸則對(duì)大腦功能有害。HE時(shí)伴有芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少。補(bǔ)充支鏈氨基酸可與芳香氨基酸拮抗。 3）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):支鏈氨基酸的作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)人大腦，減少假性神經(jīng) 遞質(zhì)的形成。此外，對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈氨基酸還有助于調(diào)節(jié)氮平衡。	2）促進(jìn)體內(nèi)氨代謝 A. i-鳥氨酸-I-天冬氨酸:通過促進(jìn)體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。.. B .谷氨酸:因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑，可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來調(diào)整用藥。該藥為堿性,堿血癥者不宜使用。理論上有降血氨作用,但尚無證據(jù)肯定其療效。 3 ）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):支鏈氨基酸是維持大腦正常功能所必需的物質(zhì)，而芳香氨基酸則對(duì)大腦功能有害。HE時(shí)伴有芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少。補(bǔ)充支鏈氨基酸可競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦,減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。此外，對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良者,補(bǔ)充支鏈氨基酸還有助于調(diào)節(jié)氮平衡。
657	建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸和還原型谷胱甘肽等1~2種中西藥物，療程通常需要6-12個(gè)月以上。	建議根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期以及藥物效能和價(jià)格，合理選用多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、甘草酸制劑、熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸和還原型谷胱甘肽等1 -2種中西藥物。
658	，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。	刪除
659	表1 2 - 4 細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷	內(nèi)容變動(dòng)：表12-4 SB菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷
659	（2）抗生素治療:應(yīng)使用較大劑量。先可選用針對(duì)大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細(xì)菌有作用的抗生素，如青霉素、頭孢菌素類、甲硝唑等藥物。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。	2 ）抗生素治療:應(yīng)使用大劑量、足療程。未確定病原菌前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素,通常為三代頭孢聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑，或氨芐西林、氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。
660/661	2. 影像學(xué)檢査	此小標(biāo)題內(nèi)容變動(dòng)較大2. 影像學(xué)檢査
662	（3 ）放射治療:適用于一般情況較好,肝功能尚好,不伴有肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張,癌腫較為局限’尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但又不適合手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)者。（4 ）生物和免疫治療:常用的有白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。（ 5 ）中醫(yī)中藥治療:采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法。	（ 3 ）肝移植:對(duì)于肝癌合并肝硬化患者,肝移植可將整個(gè)病肝切除,是治療肝癌和肝硬化的有效手段。但術(shù) 后有肝癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（ 4 ）藥物治療:分子靶向藥物索拉非尼是目前唯一獲批治療晚期肝癌的分子靶向藥物。其他生物和免疫治療常用的有白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干擾素、胸腺肽等。（ 5 ）中醫(yī)中藥治療:采取辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法。
663	（三）0旦嚢切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方	變動(dòng)較大：（三）膽嚢切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方
663	4 .影像學(xué)檢査B 型超聲檢查，可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊” 征,以及膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)，其對(duì)急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為65%~90%。此外，如WmTc-EHIDA檢査，急性膽囊炎由于膽囊管梗阻,膽囊不顯影,其敏感性幾乎達(dá)100%;反之，如有膽囊顯影;95%的患者可排除急性膽囊炎。	4 .影像學(xué)檢査超聲檢査可顯示膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征,以及膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影，其對(duì)急性膽囊炎診斷的準(zhǔn)確率為85% ~90%。必要時(shí)可做CT、MRI檢查。
664	6 .影像學(xué)檢査B 型超聲檢查為首選，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP或MRCP可明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小’以及膽管梗阻的部位和程度。CT 一般只在上述檢査結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。	6 .影像學(xué)檢査超聲檢查為首選,可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查對(duì)膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石的診斷有重要價(jià)值。MRCP可明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。CT 一般只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時(shí)才考慮使用。ERCP診斷肝外膽管結(jié)石的陽性率最高。還可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST）和取石術(shù),同時(shí)達(dá)到診斷和治療的目的。
664	T 管引流膽汁量平均每天200~400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且弓I流量逐漸減少，手術(shù)后 10天左右,經(jīng)夾管2 -3天，患者無不適,先行經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上，再次夾管2~3天，仍無癥狀可予拔管。需注意:①宜采用膠質(zhì)T 管，硅膠T 管對(duì)周圍組織刺激小,T管周圍瘺管形成時(shí)間長(zhǎng),需推遲拔管時(shí)間;②對(duì)長(zhǎng)期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T 管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng)，應(yīng)推遲拔管時(shí)間?’③拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管;④如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留T 管6周以上,待纖維竇道形成堅(jiān)固后,再拔除T 管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。	T管引流膽汁量平均每天200?300ml,超過則提示膽總管下端可能存在梗阻。如膽汁量及性狀正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后10~ 14天，可先行經(jīng)T管膽道造影’如無異常發(fā)現(xiàn)，造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上，再試行閉管。可于術(shù)后4周左右拔管。需注意:①宜采用膠質(zhì)T管,硅膠T管對(duì)周圍組織刺激小,T管周圍瘺管形成時(shí)間長(zhǎng),需推遲拔管時(shí)間;②對(duì)長(zhǎng)期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者,T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng),應(yīng)推遲拔管時(shí)間;③拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管;④如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留 T管4~8周后,待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。
665	1 .非手術(shù)治療既是治療手段,又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括:①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質(zhì)紊亂。③恢復(fù)血容量,改善組織器官的灌流和氧供:糾正休克,使用腎上腺皮質(zhì)激素、維生素,必要時(shí) 使用血管活性藥物;改善通氣功能’糾正低氧血癥等。④對(duì)癥治療:降溫、支持治療、吸氧等。術(shù)前治療一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)短期積極治療，如病情好轉(zhuǎn)，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者,應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。.	對(duì)高齡、全身情況差且不能耐受麻醉和手術(shù)的患者，膽管減壓引流亦可選用經(jīng)內(nèi)鏡EST取石、PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。待病情改善后行開腹手術(shù)。 2 .非手術(shù)治療既是治療手段,又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括:①維持有效的輸液通道，盡快恢復(fù)血容量，除用晶體液擴(kuò)容外,應(yīng)加入膠體液;②聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素,經(jīng)驗(yàn)治療證明，應(yīng)先選用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及厭氧 ■菌的抗生素，根據(jù)該抗生素的半衰期來確定使用次數(shù)和間隔時(shí)間糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,常見為等滲或低滲性缺水及代謝性酸中毒;④對(duì)癥治療如降溫、使用維生素和支持治療;⑤如經(jīng)短時(shí)間治療后患者仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓、腎上腺皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜和對(duì)抗細(xì)菌毒素,應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)的藥物，吸氧以糾正低氧狀態(tài)。
666	胰腺疾病	胰腺疾病（大變）
670	胰腺癌是指胰外分泌腺的惡性腫瘤,45~65歲多發(fā)，男性比女性多見。包括胰頭癌、胰體尾癌。其中胰頭癌約占胰腺癌的70%~80%。該病早期診斷困難,手術(shù)切除率低,預(yù)后較差。	胰腺癌主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞,40 ~ 65歲多發(fā),男性比女性多見。包括胰頭癌、胰體尾癌。其中胰頭癌約占胰腺癌的70%~80%。該病早期診斷困難,手術(shù)切除率低,預(yù)后較差。
670	（— ）臨床表現(xiàn)	此內(nèi)容變動(dòng)較大（— ）臨床表現(xiàn)
671	胰腺癌	胰腺癌（變動(dòng)較大）
672	（三）治療行Whipple手術(shù)或PPPDc遠(yuǎn)期效果較夢(mèng),5年生存率可達(dá)40%~60%o	（三）治療行胰十二指腸切除術(shù)或PPPD手術(shù)。遠(yuǎn)期效果較好，5年生存率明顯高于胰頭癌。
673	輔助檢查和診斷	此標(biāo)題下變動(dòng)較大：輔助檢查和診斷
674	治療	此標(biāo)題下內(nèi)容變動(dòng)較大：治療
675	（3 ）嚴(yán)重程度:①輕型:腹瀉每日4次以下，便血輕或無,無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕,血沉正常;②重型:腹瀉頻 1 繁（>6次/ 日）并有明顯黏液膿血便’有發(fā)熱（體溫>37.5°C ）、脈速（脈搏>90次/ 分）等全身癥狀’血沉加快（>30mm/ 1 h），血紅蛋白下降（<100g/L）;③中間型:介于輕型與重型之間。	（ 3 ）嚴(yán)重程度:①輕型:腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常;②重型:腹瀉頻繁（>6次/d ）并有明顯黏液膿血便,有發(fā)熱（體溫>37.81）、脈速（脈搏>90次/min）等全身癥狀,血沉加快（> 30mm/h），血紅蛋白下降（<75%正常值）中間型:介于輕型與重型之間。
676	2. 藥物治療 ' （ 1 ）氨基水楊酸制劑:5 -氨基水楊酸（5-ASA）新型制劑（美沙拉嗪、奧沙拉嚷’和巴柳氮）不良反應(yīng)較少，適用于對(duì)柳氮磺吡啶（SASP）過敏或不能耐受者。SASP、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑,適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。 SASP也是治療本病的常用藥物，療效與5-ASA相仿。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸,經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，前者是主要有效成分,其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕、中型患者或重型經(jīng) 糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法為4g/d,分4 次口服。病情緩解后需維持治療。應(yīng)注意不良反應(yīng)。（2 ）糖皮質(zhì)激素:適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重型活動(dòng)期患者。一般予口服潑尼松40mg/d;重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，7-14天后改為口服潑尼松40~60mg/do 病情緩解后逐漸減量至停藥。新型糖皮質(zhì)激素布地奈德主要在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)少。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用激素加生理鹽水保留灌腸。	2.藥物治療（ 1）氨基水楊酸制劑:5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（美沙拉嗪、奧沙拉嗉和巴柳氮）不良反應(yīng)較少, 誘導(dǎo)治療期3~4g/d 口服。SASP、5-ASA栓劑和5-ASA的灌腸劑,適用于病變局限在遠(yuǎn)端結(jié)直腸者。SASP也是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸, 經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié) 腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。用藥方法為4g/d，分4次口服。病情緩解后需維持治療。應(yīng)注意不良反應(yīng)。（ 2 ）糖皮質(zhì)激素:適用于氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者,特別適用于重型活動(dòng)期患者。一般予口服潑尼松0.75~lmg/（kg ? d ） ;重癥患者先予較大劑量靜脈滴注,7?14天后改為口服潑尼松40~ 60mg/d。病情緩解后逐漸減量至停藥。新型糖皮質(zhì)激素布地奈德主要在腸道局部起作用,全身不良反應(yīng)少。病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用激素加生理鹽水保留灌腸。
677	1-病程在半年以上，且近3個(gè)月來每月至少有3 天出現(xiàn)腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2 項(xiàng):（D癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變;③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。	1.病程在半年以上，反復(fù)發(fā)作的腹痛，且近3個(gè)月內(nèi)發(fā)作至少每周1次,并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng):①癥狀在排便后改善;②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變;③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。
683		3. CT腸道顯像（C T E ）腸結(jié)核病變部位通常在回盲部附近，很少累及空腸,節(jié)段性改變不如克羅恩病明顯，可見腹腔淋巴結(jié)中央壞死或鈣化等。 4 .結(jié)腸鏡檢査結(jié)腸鏡可以對(duì)全部結(jié)腸和回腸末段進(jìn)行直接觀察,如能發(fā)現(xiàn)病變,對(duì)診斷有重要價(jià)值。病變主要在回盲部’內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫,潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎性息肉，腸腔變窄等?；顧z發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌可獲確診。
693	4 ）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù):有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治疔’該療法尤其適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。	4 ）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù):有條件的單位也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療。急性大出血的止血率達(dá)到95%。適用于大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的患者,應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)性TIPS。
695	3 ）放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影:必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行，適用于:內(nèi)鏡檢査（特別是急診內(nèi)鏡檢查）及X 線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因?yàn)閲?yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者?？筛鶕?jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢査,必要時(shí)亦可兩種檢查先后進(jìn)行。	3 ）選擇性腹部血管造影:必須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行,適用于：內(nèi)鏡檢查（特別是急診內(nèi)鏡檢查）及X 線鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因?yàn)閲?yán)重急性大量出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者?？筛鶕?jù)情況行選擇性血管造影檢查。

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