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2024臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能沖刺每日得分點練習(xí);病例分析-病歷摘要

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病例分析-病歷摘要

第一站 病例分析-病歷摘要得分點例題

女性,29歲。間斷喘息伴咳嗽、咳痰3年,再發(fā)2天。

患者3年來在氣候變化時間段發(fā)作喘息、咳嗽,咳少許白色黏痰。無發(fā)熱,盜汗,無咯血,無胸痛、心悸。喘息發(fā)作時在當?shù)卦\所按“上呼吸道感染”治療。癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定,緩解期間無明顯不適癥狀。2天前受涼后再次發(fā)作,伴咳嗽,無咳痰,輕微活動即感胸悶、氣促,夜間癥狀嚴重,高枕臥位。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。否認過敏性疾病病史。無煙酒嗜好。否認遺傳病家族史。

查體:T 36.8℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 116/70mmHg。坐位,喘息狀,表情焦慮,精神差。皮膚潮濕??诖綗o發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形,雙側(cè)觸覺震顫減弱,雙肺叩診過清音,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕性啰音和胸膜摩擦音。心界不大,心率96次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。雙下肢無水腫。實驗室檢查:動脈血氣分析:pH 7.45,PaO2 70mmHg,PaCO2 35mmHg,HCO3- 23mmol/L,SaO2 91%。

要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標準(總分22分)

一、初步診斷(3分)

支氣管哮喘急性發(fā)作期(僅答“支氣管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分)(4分)

1.青年女性,反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰,再發(fā)作胸悶、氣促2天。(1分)

2.癥狀發(fā)作與氣候變化,受涼有關(guān)。緩解期無不適癥狀。(1分)

3.查體:喘息狀,雙肺聞及呼氣相哮鳴音。(2分)

三、鑒別診斷(4分)

1.急性左心衰竭(1.5分)

2.慢性阻塞性肺疾?。?分)

3.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(1分)

4.支氣管結(jié)核或氣管異物(0.5分)

四、進一步檢查(5分)

1.血常規(guī)(嗜酸性粒細胞計數(shù)+百分比)。(0.5分)

2.心電圖,必要時超聲心動圖。(0.5分)

3.胸部X線片。(0.5分)

4.肺功能檢查(支氣管舒張實驗)。(2.5分)

5.皮膚變應(yīng)原檢測(病情控制后)。(0.5分)

6.纖維支氣管鏡(必要時)。(0.5分)

五、治療原則(6分)

1.休息、吸氧,脫離變應(yīng)原。(1分)

2.支氣管舒張劑+靜脈或口服糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。(2分)

3.病情穩(wěn)定后規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑。(2分)

4.必要時機械通氣治療。(0.5分)

5.哮喘的健康教育與管理。(0.5分)

聲明:本文為正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)整理,轉(zhuǎn)載請注明來源正保醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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