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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析考試還原考點(diǎn)練習(xí)題——盆腔炎病歷摘要

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病歷摘要:女,34歲,下腹痛伴發(fā)熱1天。

患者平素月經(jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng)6天前。1天前出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛,向腰骶部放射,伴發(fā)熱,體溫最高39.6℃,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉,無(wú)尿道出血,小便正常。自服“阿莫西林膠囊”2粒,無(wú)改善,急診入院。既往體健,否認(rèn)傳染病接觸史,生育史;1-0-0-1。無(wú)遺傳病家族史。

查體:T39.2℃,P100次/分,R26次/分,BP110/60mmHg。營(yíng)養(yǎng)中等,皮膚黏膜無(wú)黃染及瘀點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率100次/分,律齊,未聞及雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及,下腹壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及包塊,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常。

婦科檢查:外陰:經(jīng)產(chǎn)式;陰道:膿性分泌物多,有異味;宮頸;充血舉痛,頸管有膿性分泌物;宮體:前位,稍大,質(zhì)中,活動(dòng)可,有壓痛;附件右側(cè)增厚,有壓痛,左側(cè)未觸及明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb110g/L,WBC14.0×109/L,N0.90,Plt210×109/L,尿妊娠試驗(yàn)(-)。

婦科B超:子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常。

要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

考試時(shí)間:15分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分22分

一、初步診斷3分

急性盆腔炎(答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”亦得3分)3分

二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分)5分

1.育齡女性,下腰墜痛伴發(fā)熱。1分

2.查體:T39.2℃,下腹部有壓痛,婦科檢查:陰道見(jiàn)膿性分泌物,有異味,宮頸充血,舉痛,宮頸管有膿性分泌物;宮體前位,稍大,有壓痛,右側(cè)附件增厚,有壓痛。3分

3.血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。1分

三、鑒別診斷3分

1.急性闌尾炎1分

2.異位妊娠1分

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂1分

四、進(jìn)一步檢查5分

1.陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞。1分

2.宮頸分泌物淋球菌或衣原體檢查。1.5分

3.宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。1.5分

4.CRP或血沉。0.5分

5.腹部B部。0.5分

五、治療原則6分

1.半臥位休息,對(duì)癥支持治療。2分

2.抗生素治療(首選廣譜抗生素,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整)。3.5分

3.中藥治療。0.5分

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