男性,58歲,突發(fā)言語(yǔ)不清,右側(cè)肢體無(wú)力1天。
患者1天前入睡后一直未醒,家人多次呼喚,發(fā)現(xiàn)其不能言語(yǔ),右側(cè)肢體無(wú)力,尚能聽(tīng)懂他人言語(yǔ),但不能交流,右側(cè)上肢不能平舉,端坐費(fèi)力,向右側(cè)傾倒,右側(cè)口角流涎,無(wú)意識(shí)不清及肢體抽搐,無(wú)大小便失禁,急診就診。既往未測(cè)量過(guò)血壓,否認(rèn)糖尿病病史,無(wú)遺傳病病史。
查體:T 36.8℃,P 88次/分,R 18次/分,BP 200/105mmHg。嗜睡,皮膚和鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺查體未見(jiàn)異常。腹平軟,無(wú)壓痛,反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無(wú)水腫。
??茩z查:雙眼球運(yùn)動(dòng)正常,無(wú)眼震,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,右側(cè)鼻唇溝淺,口角左偏,伸舌右偏,右側(cè)上下肢肌力分別為1和2級(jí)。右側(cè)偏身痛覺(jué)減退,右側(cè)Babinski征(+),頸軟,腦膜刺激征陰性。
急診頭顱CT檢查:左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度灶。
一、初步診斷(4分)
1.左側(cè)腦出血(左側(cè)基底節(jié))(僅答“腦出血”得2分,答“左側(cè)基底節(jié)出血”或“左側(cè)豆?fàn)詈顺鲅钡?分)。(3分)
2.高血壓3級(jí)(很高危)(僅答“高血壓”得0.5分)。(1分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(4分)
1.腦出血(左側(cè)基底節(jié))
(1)突發(fā)言語(yǔ)不清,右側(cè)肢體無(wú)力。(1分)
(2)急性起病,失語(yǔ),右側(cè)中樞性面癱,右側(cè)肢體癱瘓,右側(cè)Babinski征陽(yáng)性,右側(cè)偏身痛覺(jué)減退。(1分)
(3)頭顱CT檢查:左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度灶。(1分)
2.高血壓3級(jí)(很高危):本次發(fā)病時(shí)BP 200/105mmHg,本次診斷腦出血。(1分)
三、鑒別診斷(3分)
1.缺血性卒中(急性腦梗死)。(1分)
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血。(1分)
3.腦腫瘤及其他。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(3分)
1.頭顱MRI檢查。(1分)
2.腦血管檢查:MRA/CTA/DSA。(1分)
3.凝血功能、血電解質(zhì)、血脂檢查。(1分)
五、治療原則(8分)
1.密切監(jiān)測(cè)生命體征,保持呼吸道通暢。(1分)
2.降低顱內(nèi)壓,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,營(yíng)養(yǎng)。(2分)
3.對(duì)癥處理,防治并發(fā)癥。(2分)
4.血壓管理。(1分)
5.必要時(shí)手術(shù)治療。(1分)
6.康復(fù)治療。(1分)