女性,25歲。多食、消瘦3個月,發(fā)熱、咽痛2天,神志不清半小時。
患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)易饑多食及明顯消瘦,伴怕熱、多汗及心悸。約1個月前在外院經(jīng)檢查診為“甲亢”,予藥物治療(具體方案不詳),但患者服藥不規(guī)律,病情無明顯好轉(zhuǎn)。2天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛,伴輕咳、流清涕,自服藥(具體不詳)后癥狀無改善,逐漸出現(xiàn)煩躁、焦慮不安。半小時前神志不清。既往體健,月經(jīng)規(guī)律。無相關(guān)疾病家族史。
查體:T 39.5℃,P 145次/分,R 26次/分,BP 130/60mmHg?;杳裕毙圆∪?,呼吸急促,皮膚濕潤,大汗淋漓。突眼(-),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對光反射存在,口唇、甲床無發(fā)紺。咽紅,雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,氣管居中,頸動脈無異常搏動,頸靜脈無怒張。甲狀腺彌漫性Ⅲ度腫大,質(zhì)軟,無結(jié)節(jié),雙側(cè)上極均可聞及明顯血管雜音。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率145次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部未見明顯異常。生理反射存在,病理反射未引出。
實驗室檢查:甲狀腺功能(1個月前)示:FT3、FT4及TRAb明顯升高,TSH明顯下降。
心電圖:竇性心動過速。
評分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
一、初步診斷(4分)
1.彌漫性毒性甲狀腺腫(或Graves?。ù稹凹卓骸被颉凹谞钕俟δ芸哼M癥”得1.5分)(2分)。甲狀腺危象(1分)。(3分)
2.上呼吸道感染。(1分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(5分)
1.Graves病,甲狀腺危象
(1)癥狀:易饑多食,心悸,怕熱、多汗,消痩。上呼吸道感染后出現(xiàn)昏迷。(1分)
(2)查體:高熱,急性病容,昏迷。皮膚濕潤,大汗淋漓。甲狀腺彌漫性腫大,無結(jié)節(jié),可聞及血管雜音。呼吸急促。心率增快>140次/分。(2分)
(3)輔助檢查:甲狀腺功能示:FT3、FT4升高,TSH下降,TRAb升高。心電圖:竇性心動過速。(1分)
2.上呼吸道感染
(1)癥狀:發(fā)熱、咽痛、咳嗽、流清涕。(0.5分)
(2)查體:咽紅。(0.5分)
三、鑒別診斷(2分)
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。(1分)
2.敗血癥。(1分)
四、進一步檢查(5分)
1.血常規(guī),血培養(yǎng)。(1分)
2.血生化檢查(肝、腎功能,電解質(zhì))。(1分)
3.動脈血氣分析。(1分)
4.胸部X線片檢查,必要時行胸部CT檢查。(1分)
5.頭顱CT或MRI。(1分)
五、治療原則(6分)
1.抗感染治療。(1分)
2.應(yīng)用丙硫氧嘧啶治療。(1分)
3.應(yīng)用碘劑。(1分)
4.應(yīng)用β受體阻滯劑。(1分)
5.糖皮質(zhì)激素治療。(1分)
6.如常規(guī)治療不滿意,可考慮行血液透析治療。(0.5分)
7.對癥支持治療。(0.5分)