男性,30歲。餐后突發(fā)上腹部劇痛12小時。
12小時前晚餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛,呈持續(xù)性,伴惡心、嘔吐。30分鐘后腹痛波及右下腹,逐漸彌漫至全腹,自服止痛藥無效。發(fā)病以來未進飲食,未排尿、排便。既往有十二指腸潰瘍病史4年,未正規(guī)治療。無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。
查體:T 38.9℃,P 118次/分,R 26次/分,BP 135/80mmHg。神志清楚,痛苦面容,屈曲體位。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無黃染,口唇無發(fā)紺。心肺檢查未見異常。腹平坦,腹式呼吸消失,全腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張呈板樣,肝脾觸診不滿意,肝濁音界消失,移動性濁音(±),聽診未聞及腸鳴音。
實驗室檢查:血常規(guī):Hb 126g/L,WBC 21.0×109/L,N 0.88,PLT 280×109/L。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分標(biāo)準(zhǔn)(總分22分)
一、初步診斷(4分)
1.急性彌漫性腹膜炎。(1分)
2.十二指腸潰瘍穿孔(答“消化性潰瘍或穿孔”得2分)。(3分)
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(5分)
1.急性彌漫性腹膜炎
(1)體溫38.9℃,腹式呼吸消失,板樣腹,全腹有壓痛、反跳痛,腸鳴音消失。(1分)
(2)血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。(1分)
2.十二指腸潰瘍穿孔
(1)餐后突發(fā)上腹部“刀割”樣疼痛,腹痛很快波及右下腹、全腹。(1分)
(2)十二指腸潰瘍病史,未正規(guī)治療。(1分)
(3)查體:肝濁音界消失,腹膜炎體征。(1分)
三、鑒別診斷(4分)
1.急性闌尾炎。(1分)
2.急性膽囊炎。(1分)
3.急性胰腺炎。(1分)
4.急性腸梗阻。(1分)
四、進一步檢查(5分)
1.立位腹部X線平片。(2分)
2.腹部CT或B超。(1分)
3.血、尿淀粉酶測定。(1分)
4.診斷性腹腔穿刺。(1分)
五、治療原則(4分)
1.禁飲食,胃腸減壓。(0.5分)
2.補液,維持水電解質(zhì)平衡。(0.5分)
3.急癥手術(shù)治療(潰瘍穿孔修補術(shù))。(1.5分)
4.抗菌藥物治療。(1分)
5.術(shù)后正規(guī)抗?jié)兯幬镏委?。?.5分)