臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期

2017-11-15 16:44 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問題索引：

一、【問題】皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱的特點？

二、【問題】兒童支氣管哮喘的診斷標準？

三、【問題】控制哮喘發(fā)作、持續(xù)期或危重狀態(tài)的治療？

具體解答：

一、【問題】皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱的特點？

【解答】

（1）皰疹性咽峽炎：病原為柯薩奇病毒A組，好發(fā)于夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎，畏食，嘔吐等?？梢娧什砍溲?，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍。病程1周左右。

（2）咽結(jié)合膜熱：病原為腺病毒3、7型，常發(fā)生于春夏季。以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征，可散發(fā)或發(fā)生小流行。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)膜炎，可伴球結(jié)膜出血。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時有胃腸道癥狀。病程1～2周。

二、【問題】兒童支氣管哮喘的診斷標準？

【解答】

1.兒童哮喘的診斷標準

（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上/下呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性的、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。

（4）除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項：

1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性。

2）證實存在可逆性氣道受限：

①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效決受體激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1增加≥12%；

②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%.

3）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%.

符合第1至第4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。

2.咳嗽變異型哮喘的診斷標準

（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主。

（2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。

（3）抗哮喘藥物診斷治療有效。

（4）排除其他病因引起的咳嗽。

（5）支氣管激發(fā)試驗陽性（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）＞20%.

（6）個人或一級、二級親屬有特應(yīng)性病史，或變應(yīng)原測試陽性。

以上1～4項為診斷的基本條件。

三、【問題】控制哮喘發(fā)作、持續(xù)期或危重狀態(tài)的治療？

【解答】

1.哮喘急性發(fā)作期治療

（1）β2受體激動劑：是目前臨床應(yīng)用最廣的支氣管舒張劑，包括吸入法與口服法。吸入治療是首選的藥物治療方法，其具有用量少，起效快及副作用小等優(yōu)點。根據(jù)起作用的快慢分為速效和緩慢起效兩大類，根據(jù)維持時間的長短分為短效和長效兩大類。吸入型速效β2受體激動劑療效可維持4～6小時，為緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，嚴重哮喘發(fā)作時第1小時可每20分鐘吸入1次，以后每2～4小時可重復(fù)吸入。藥物劑量：每次沙丁胺醇2.5～5.0mg或特布他林2.5～5.0mg.急性發(fā)作病情相對較輕時也可選擇短期口服短效β2受體激動劑如沙丁胺醇片和特布他林片等。

2）全身性糖皮質(zhì)激素：病情較重的急性病例應(yīng)給予口服潑尼松短程治療（1～7天），每日1～2mg/kg，分2～3次。一般不主張長期使用口服糖皮質(zhì)激素治療兒童哮喘。嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)靜脈給予甲潑尼龍，每日2～6mg/kg，分2～3次輸注，或琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，每次5～10mg/kg.必要時可加大劑量。一般靜脈糖皮質(zhì)激素使用1～7天，癥狀緩解后即停止靜脈用藥，若需持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素者，可改為口服潑尼松。

3）抗膽堿能藥物：吸入型抗膽堿能藥物如異丙托溴銨舒張支氣管的使用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少。

4）短效茶堿：可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療，主張將其作為哮喘綜合治療方案中的一部分，而不單獨應(yīng)用治療哮喘。需注意其不良反應(yīng)，長時間使用者，最好監(jiān)測茶堿的血藥濃度。茶堿類藥物：①氨茶堿：靜滴每次2～4mg/kg；口服每次4～6mg/kg，每6～8小時1次。②茶堿緩釋片（舒弗美）：每次4～5mg/kg，每12小時1次。

（2）哮喘慢性持續(xù)期治療

1）吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，也是目前最有效的抗炎藥物，優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強，全身不良反應(yīng)少。通常需要長期、規(guī)范吸入1～3年才能起預(yù)防作用。目前臨床上常用的吸入型糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松。每3個月應(yīng)評估病情，以決定升級治療、維持目前治療或降級治療。

2）白三烯調(diào)節(jié)劑：分為白三烯合成酶抑制劑和白三烯受體拮抗劑，該藥耐受性好，副作用少，服用方便。白三烯受體拮抗劑包括孟魯司特和扎魯司特。

3）緩釋茶堿：緩釋茶堿用于長期控制時，主要協(xié)助ICS抗炎，每日分1～2次服用，以維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。

4）長效β2受體激動劑：藥物包括福莫特羅、沙美特羅、班布特羅及丙卡特羅等。

5）肥大細胞膜穩(wěn)定劑：肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉，常用于預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘。

6）全身性糖皮質(zhì)激素：在哮喘慢性持續(xù)期控制哮喘發(fā)作過程中，全身性糖皮質(zhì)激素僅短期在慢性持續(xù)期分級為重度持續(xù)患兒，長期使用高劑量ICS加吸入型長效β2受體激動劑及其他控制藥物療效欠佳的情況下使用。

7）聯(lián)合治療：對病情嚴重度分級為重度持續(xù)和單用ICS病情控制不佳的中度持續(xù)的哮喘提倡長期聯(lián)合治療。

（3）哮喘危重狀態(tài)的處理

1）氧療：所有危重哮喘患兒均存在低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導(dǎo)管提供高濃度濕化氧氣，初始吸氧濃度以40%為宜，流量4～5L/min，使PaO2保持在9.3～12.0kPa（70～90mmHg）。

2）補液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂?？煞乐固狄哼^黏，阻塞氣道，并改善β受體對兒茶酚胺的反應(yīng)性。

3）糖皮質(zhì)激素：支氣管擴張劑效果不佳，必須及時、早期、全身應(yīng)用較大劑量糖皮質(zhì)激素。全身糖皮質(zhì)激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應(yīng)盡早使用；病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。氫化可的松每次5～10mg/kg，每6小時一次；地塞米松每次0.25～0.75mg/kg；部分患者皮質(zhì)激素難以撤離，可口服潑尼松每天1～2mg/kg，每3日減5mg直至最小量維持。

4）支氣管擴張劑的使用：可用吸人型速效β2受體激動劑；氨茶堿靜脈滴注；抗膽堿能藥物；腎上腺素皮下注射，藥物劑量：每次皮下注射1：1000腎上腺素0.01ml/kg，兒童最大量不超過0.3ml.必要時可每20分鐘使用1次，不能超過3次。

5）鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑；在插管條件下，亦可用地西泮（安定）鎮(zhèn)靜，劑量為每次0.3～0.5mg/kg.

6）抗生素酌情使用：兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，抗生素不作為常規(guī)應(yīng)用，如同時發(fā)生下呼吸道細菌感染則選用病原體敏感的抗菌藥物。

7）輔助機械通氣：指征為：

①持續(xù)嚴重的呼吸困難；

②呼吸音減低或幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；

③因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；

④意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷；

⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)紺進行性加重；

⑥PaCO2≥65mmHg（8.6kPa）。

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