臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第3期：

這期主要給大家進(jìn)行實(shí)踐技能考試的相關(guān)情況解析，在實(shí)踐技能考試中主要分為以下三種形式進(jìn)行考察。

實(shí)踐技能考試項(xiàng)目、分值、考試時(shí)間一覽表

第一站主要是通過病史采集和病例分析考察大家的臨床思維診斷能力；第二站考察大家的實(shí)際動(dòng)手操作能力；第三站則考察大家的正確判讀輔助檢查結(jié)果的技能。那接下來我們分別進(jìn)行講解這三站的不同的學(xué)習(xí)方法。

在第一站的考試中，有固定的模板會(huì)提供給大家，只要通過模板的形式進(jìn)行書寫，一般來說，這一部分內(nèi)容不會(huì)丟很多的分?jǐn)?shù)的。第二站觀看視頻往往是不夠的，需要自己動(dòng)手進(jìn)行實(shí)際的操作，可以先看一遍視頻，之后請(qǐng)家人當(dāng)模特自己進(jìn)行相應(yīng)的動(dòng)手練習(xí)，之后在看視頻了解自己在動(dòng)手操作的過程中缺少了哪些步驟，這樣反復(fù)的練習(xí)，有助于考試時(shí)的穩(wěn)定發(fā)揮。而第三站在考試中均是考察典型的圖片，主要掌握老師上課所講的各部分內(nèi)容的技巧，那么這部分內(nèi)容還是比較容易的，接下來的給大家講解一下第一站的主要考察形式。

以下圖片由熱心網(wǎng)友提供

病史采集：

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、誤吸。

（2）發(fā)熱：程度和熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。

（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咳痰、咯血、呼吸困難，有無心悸、頭痛。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)。

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。

3.一般情況：近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病病史。有無傳染病患者接觸史。有無煙酒嗜好。

病例分析：

（1）初步診斷：自身免疫胃炎；巨幼紅細(xì)胞貧血；中度貧血。

診斷依據(jù)：患者食欲下降、腹脹，伴有惡心、噯氣，壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，可診斷A型胃炎。

根據(jù)MCV 105fl，MCH36pg均高于正常值，內(nèi)因子抗體陽性，維生素B₁₂吸收障礙，可以診斷巨幼紅細(xì)胞貧血；Hb81g/L，為中度貧血。

（2）鑒別診斷：B型胃炎；消化性潰瘍；缺鐵性貧血

（3）進(jìn)一步檢查：胃鏡并病理活檢，骨髓細(xì)胞檢查。

（4）治療措施：終身注射維生素B₁₂，糖皮質(zhì)激素，復(fù)合維生素，多潘立酮助消化。

病史采集：

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓的關(guān)系，加重或緩解因素。

（3）嘔吐：次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。

（4）伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭暈、心悸、大汗、腹瀉，

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：心電圖、胸部X線片、肝腎功能。

（2）治療情況：是否用過止痛、止吐藥物治療，療效如何。

3.一般情況：發(fā)病以來精神狀態(tài)、飲食及小便情況。

（二）其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.高血壓診治情況，有無高鈉鹽飲食。

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史，有無慢性腎病、糖尿病病史，有無高血壓家族史。

病例分析：

一、初步診斷：

1.肝硬化失代償期

2.自發(fā)性腹膜炎

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

二、診斷依據(jù)

1.肝硬化失代償期

1）患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、全腹脹滿，伴雙下肢輕度水腫。

2）頸部可見蜘蛛痣、鞏膜黃染。

3）血總膽紅素和直接膽紅素均高于正常值，白蛋白減低。

2.自發(fā)性腹膜炎

1）10天前腹脹加重伴腹痛、發(fā)熱，體溫升高。

2）腹部明顯膨隆，腹壁靜脈顯露。

3）全腹壓痛（+），輕度反跳痛，肝臟觸診不滿意，液波震顫（+）。

3.慢性病毒性肝炎（乙型）

1）3年前出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)乏力，全腹脹滿，進(jìn)食后加重，伴雙下肢水腫的表現(xiàn)。

2）實(shí)驗(yàn)室檢查HBsAg（+）

三、鑒別診斷

1.原發(fā)性肝癌

2.其他原因引起的腹水（如結(jié)核性腹膜炎等）

3.肝膿腫

四、進(jìn)一步檢查

1.腹部B超或CT，心電圖

2.腹水常規(guī)、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查

3.凝血功能及血沉檢查

五、治療原則

1.臥床休息，控制飲食，補(bǔ)充白蛋白。

2.保肝，合理運(yùn)用利尿劑。

3.酌情放腹水。

4.根據(jù)腹水常規(guī)的結(jié)果使用敏感的抗生素。

5.內(nèi)科治療無效或病情惡化可以使用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

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