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潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.潰瘍性結(jié)腸炎的輔助檢查

（1）X線鋇劑灌腸檢查，不作為首選檢查手段，表現(xiàn)為：

①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變。

②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，可見小龕影。可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的充盈缺損。

③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細，可呈鉛管狀。

（2）結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。

1）黏膜粗糙呈細顆粒狀，彌漫性充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物。

2）病變明顯處見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍。

3）慢性病變見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋變鈍或消失。

4）黏膜組織學活檢：組織學見彌漫性炎細胞浸潤?；顒悠冢罕砻婷訝€、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫。慢性期：隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細胞減少。

（3）血沉加快和CRP增高是活動期的標志。

（4）糞便檢查

①肉眼觀：常有黏液膿血。

②顯微鏡檢：見紅細胞和膿細胞。

③糞便病原學檢查：是本病診斷的一個重要步驟，目的是要排除感染性結(jié)腸炎，需反復多次進行（至少連續(xù)3次）。

2.診斷：（1）慢性腹瀉+黏液膿血便＋腹痛＋在排除各種感染的基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見。

（2）臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學（或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）。

（3）癥狀典型但無典型X線或結(jié)腸鏡表現(xiàn)列為疑診。

3.鑒別診斷

（1）結(jié)腸的感染性疾?。鹤黾毦鷮W檢查以排除菌痢或其他細菌感染。

（2）阿米巴腸炎：在潰瘍表面的分泌物或病人的新鮮糞便中，可以找到溶組織阿米巴的滋養(yǎng)體或包囊。

（3）腸易激綜合征：糞便不會帶血，結(jié)腸鏡和影像檢查可以鑒別。

（4）缺血性結(jié)腸炎：一般發(fā)生于年齡較大者，起病急，病程短，一般不累及直腸，而直腸是潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位。

（5）結(jié)腸Crohn?。?/p>

①癥狀

潰瘍性結(jié)腸炎——膿血便多見；

結(jié)腸克羅恩病——有腹瀉，但膿血便少見。

②病變分布

潰瘍性結(jié)腸炎——連續(xù)性；

結(jié)腸克羅恩病——節(jié)段性。

③肛門周圍病變

潰瘍性結(jié)腸炎——少見；

結(jié)腸克羅恩病——常見。

④直腸受累

潰瘍性結(jié)腸炎——絕大多數(shù)受累；

結(jié)腸克羅恩病——少見。

⑤末段回腸受累

潰瘍性結(jié)腸炎——罕見；

結(jié)腸克羅恩病——多見。

⑥腸腔狹窄

潰瘍性結(jié)腸炎——少見，中心性；

結(jié)腸克羅恩病——多見，偏心性。

⑦瘺管形成

潰瘍性結(jié)腸炎——罕見；

結(jié)腸克羅恩病——多見。

⑧內(nèi)鏡表現(xiàn)

潰瘍性結(jié)腸炎——潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加；

結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍，伴周圍黏膜正常或鵝卵石樣改變裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫。

⑨組織學特征

潰瘍性結(jié)腸炎——固有膜彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細胞減少；

結(jié)腸克羅恩病——縱行潰瘍，伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變。

（6）大腸癌：多見于中年以后，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸對鑒別有價值，需注意潰瘍性結(jié)腸炎亦可引起癌變。

4.潰瘍性結(jié)腸炎的治療

一般治療：休息、進流質(zhì)、易消化富營養(yǎng)飲食，補充多種維生素。貧血嚴重者可輸血，腹瀉嚴重者應(yīng)補液，糾正電解質(zhì)紊亂。

藥物治療：

（1）氨基水楊酸制劑

1）5-氨基水楊酸（5-ASA）——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。

2）柳氮磺吡啶（SASP）與5-ASA療效相當，也是治療本病的常用藥物。

（2）糖皮質(zhì)激素：

適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，尤其適用于重型活動期患者及急性暴發(fā)型患者。

（3）免疫抑制劑：

①硫唑嘌呤或巰嘌呤——對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。

②環(huán)孢素：靜脈滴注，可暫時緩解，避免急診手術(shù)。

外科治療：腸穿孔、嚴重出血、腸梗阻、癌變、多發(fā)性息肉、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成可手術(shù)治療。

【進階攻略】

該知識點考核點主要集中在鑒別診斷，每年必考，貫穿在腸道疾病的大部分考點中，只有明確了診斷，才能進一步確定輔助檢查、治療等。治療是整個潰瘍性結(jié)腸炎最重要的考點，尤其是藥物治療的適應(yīng)證，每年必考1——2分。考試題型多樣化，病例分析串題多結(jié)合前幾個知識點共同考察。

【易錯易混辨析】

潰瘍性結(jié)腸炎腸梗阻少見；

克羅恩病腸梗阻多見。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.潰瘍性結(jié)腸炎明確診斷最有意義的檢查是

A.大便培養(yǎng)

B.大便常規(guī)檢查

C.大便隱血檢查

D.鋇灌腸造影檢查

E.結(jié)腸鏡檢查

2.有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎的說法中，正確的是

A.柳氮磺吡啶治療無效時應(yīng)用激素治療效果亦差

B.特別適合于重型活動性潰瘍性結(jié)腸炎

C.可用于灌腸治療

D.不可與柳氮磺吡啶聯(lián)合治療

E.可以作為試驗性治療用于潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷

3.下列不是潰瘍性結(jié)腸炎緊急手術(shù)指征的為

A.并發(fā)大出血

B.腸穿孔

C.重型患者

D.合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效伴有嚴重毒血癥患者

E.并發(fā)結(jié)腸癌變

二、A2型選擇題

1.男，25歲。反復腹痛、腹瀉、便血10個月。近日加重伴發(fā)熱，體溫39℃，1天前因腹痛肌注阿托品治療6小時后腹脹明顯。查體：70/50mmHg，心率120次/分。最可能出現(xiàn)的情況是

A.腸套疊

B.腸穿孔

C.腸梗阻

D.腸出血

E.中毒性巨結(jié)腸

2.30歲男性農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個月，大便4——8次/天，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見血液及黏液，患者無發(fā)熱；左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC 10——15個/HP，RBC滿視野，該患者最可能的診斷是

A.細菌性痢疾

B.腸傷寒合并腸出血

C.阿米巴痢疾

D.潰瘍性結(jié)腸炎

E.血吸蟲病

3.男性，30歲，近5年腹瀉，多次細菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見直腸乙狀結(jié)腸黏膜血管紋理模糊，黏膜細顆粒狀，Hb 110g/L，下面哪項治療是適當?shù)?/p>

A.禁食

B.靜脈高營養(yǎng)

C.輸血

D.腎上腺糖皮質(zhì)激素

E.水楊酸制劑

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】潰瘍性結(jié)腸炎的診斷：

（1）慢性腹瀉+黏液膿血便＋腹痛＋在排除各種感染的基礎(chǔ)上，具有結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見。

（2）臨床表現(xiàn)不典型，但有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)及黏膜活檢組織學（或X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)）。

2.B

【答案解析】糖皮質(zhì)激素對急性發(fā)作期的潰瘍性結(jié)腸炎有較好療效，適用于對柳氮磺吡啶療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動性及急性暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，不用于灌腸治療，現(xiàn)在專有在腸道局部起作用的新型糖皮質(zhì)激素如布地奈德，可與柳氮磺吡啶聯(lián)合治療，但不用作試驗性治療，所以答案是B。

3.E

【答案解析】按照手術(shù)的時限性，外科手術(shù)可分為三種：①急癥手術(shù)：外傷性腸破裂等需在最短時間內(nèi)進行必要的準備，即迅速實施手術(shù)。②限期手術(shù)：如各種惡性腫瘤根除術(shù)，手術(shù)時間應(yīng)有一定限度，不宜延遲過久，而應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準備；甲狀腺功能亢進癥切除術(shù)等。③擇期手術(shù)：可在充分的術(shù)前準備后選擇合適時機進行手術(shù)，如良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等。

二、A2型選擇題

1.E

【答案解析】中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者，常因低鉀、鋇劑灌腸、接受膽堿能受體拮抗劑或阿片類制劑而誘發(fā)。

2.D

【答案解析】該青年男性農(nóng)民半個月腹痛，伴黏液血便，無發(fā)熱，左下腹腹痛，鏡檢大便有紅、白細胞，根據(jù)病史和化驗最可能的診斷是潰瘍性結(jié)腸炎，其他均可能性小。

3.E

【答案解析】柳氮磺胺吡啶常用——適用于輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。若過敏可以選用美沙拉嗪、奧沙拉嗪。

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