新生兒缺氧缺血性腦病——2021年臨床助理醫(yī)師考試

2021-04-17 09:24 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

新生兒缺氧缺血性腦病——2021年臨床助理醫(yī)師考試，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第五節(jié)　新生兒缺氧缺血性腦病

各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病，是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。發(fā)生機(jī)制包括缺氧缺血性腦損傷、腦組織繼發(fā)代謝紊亂，可引起腦水腫、選擇性神經(jīng)元死亡及梗死、出血等。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因

產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的缺氧缺血事件都可以導(dǎo)致新生兒HIE。其中，常見(jiàn)急性產(chǎn)時(shí)事件包括胎盤(pán)早剝、臍帶脫垂、子宮破裂、橫位滯產(chǎn)等急性胎盤(pán)和臍帶障礙。

（二）發(fā)病機(jī)制

HIE的發(fā)生發(fā)展分為三個(gè)階段：原發(fā)性細(xì)胞損傷階段→窒息復(fù)蘇期間假性能量恢復(fù)階段（腦能量衰竭的過(guò)程在6～48可以再次發(fā)生）→遲發(fā)性細(xì)胞損傷階段。

注意：大多數(shù)神經(jīng)元的損傷不是發(fā)生在窒息缺氧當(dāng)時(shí)，而是發(fā)生在原發(fā)事件后的繼發(fā)階段中，HIE的防治重點(diǎn)應(yīng)主要針對(duì)遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。

二、神經(jīng)病理

HIE損傷部位多見(jiàn)于大腦皮質(zhì)、基底核、丘腦和腦干等部位的不同組合。腦白質(zhì)也常被累及，特別是矢狀旁區(qū)。

三、臨床表現(xiàn)

窒息缺氧事件的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間，是決定HIE臨床癥狀和體征的關(guān)鍵因素。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般于生后6～12小時(shí)出現(xiàn)，逐漸加重，至72小時(shí)達(dá)高峰，病情輕者隨后逐漸好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者多在72小時(shí)內(nèi)惡化或死亡。

（一）出生后～12小時(shí)

主要癥狀是周期性呼吸，半數(shù)患兒可在出生后6～12小時(shí)表現(xiàn)為肌張力低下、顫動(dòng)或驚厥。

（二）12～24小時(shí)

患兒明顯激惹，哭聲尖而單調(diào)，部分患兒開(kāi)始驚厥或發(fā)生呼吸暫停、顫動(dòng)和近端肢體軟弱無(wú)力（上肢重于下肢）。檢查：擁抱反射亢進(jìn)，深腱反射增強(qiáng)。

（三）24～72小時(shí)

腦干功能障礙在此期比較常見(jiàn)，嚴(yán)重受累患兒常在此期死亡。

隨病情進(jìn)展，患兒意識(shí)水平進(jìn)一步惡化，深度昏睡或昏迷，常在一段時(shí)間不規(guī)則呼吸之后呼吸停止。

（四）72小時(shí)以后

通常在此后病情逐漸改善，但某些神經(jīng)學(xué)異常的體征仍然持續(xù)存在?；純嚎捎休p到中度昏睡，喂養(yǎng)障礙。四肢肌張力低下是普遍的特征。

四、診斷及分度

（一）臨床表現(xiàn)

是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者方可確診：

1.有明確的胎兒宮內(nèi)窘迫史胎心＜100次/分，持續(xù)5分鐘以上；和（或）羊水Ⅲ度污染，或者在分娩過(guò)程中有明顯窒息史。

2.出生時(shí)有明確窒息Apgar評(píng)分1分鐘≤3分，并延續(xù)至5分鐘時(shí)仍≤5分；和（或）出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.00。

3.出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時(shí)以上如意識(shí)改變（過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變（增高或減弱），原始反射異常（減弱或消失），病重時(shí)可有驚厥，腦干體征（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。

4.排除其他排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病引起的腦損傷。

（二）腦電圖

HIE患兒生后1周內(nèi)腦電圖異常程度基本與臨床分度一致，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后，常作為首選檢查。主要表現(xiàn)為背景活動(dòng)異常，如低電壓、等電位和爆發(fā)抑制等。

（三）影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查的意義并不在于診斷HIE，而是明確HIE的病變部位、范圍和病理類(lèi)型。HIE的MRI表現(xiàn)：①以基底核和丘腦損傷為主：見(jiàn)于急性缺氧缺血事件之后；②以分水嶺區(qū)域損傷占優(yōu)勢(shì)：見(jiàn)于“不完全性窒息”之后，如低血壓、低血糖或感染之后。

五、治療

（一）支持對(duì)癥治療

以阻斷缺氧缺血原發(fā)事件。

（二）神經(jīng)保護(hù)措施

以避免/減輕繼發(fā)性的腦損傷。

1.維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希ňS持正常的氧和二氧化碳分壓）。

2.維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)（HIE存在壓力被動(dòng)性腦循環(huán)，任何輕度的血壓波動(dòng)都會(huì)加重腦損傷）。

3.維持適當(dāng)?shù)难撬剑ňS持在2.6～7.5mmol/L）。

4.適當(dāng)限制入液量，預(yù)防腦水腫[預(yù)防液體負(fù)荷過(guò)重，應(yīng)維持尿量＞1ml/（kg·h）]。不建議常規(guī)使用甘露醇或糖皮質(zhì)激素預(yù)防腦水腫。

5.控制驚厥　苯巴比妥是治療新生兒HIE驚厥的首選藥物，但不建議苯巴比妥作為HIE驚厥發(fā)生的預(yù)防性用藥。

6.亞低溫療法　是目前國(guó)際上較公認(rèn)的治療HIE的有效方法。主要應(yīng)用于輕、中度足月HIE患兒，包括選擇性頭部亞低溫及全身亞低溫，使核心溫度降至34℃，主張生后6小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始?？墒共∷缆曙@著降低。

2021年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試應(yīng)試小技巧