?2021年臨床助理醫(yī)師考試：兒童腹瀉病考點大全

2021-04-15 09:18 醫(yī)學教育網

大小

2021年臨床助理醫(yī)師考試：兒童腹瀉病考點大全，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網小編整理了考試重點內容，希望對考生復習有所幫助。

第二節(jié)　兒童腹瀉病

小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。多見6個月～2歲的嬰幼兒。

一、病因

（一）易感因素

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善　胃酸偏低，胃排空較快（對進入胃內的細菌殺滅能力較弱）；血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA均較低（機體防御能力差）。

2.新生兒尚未建立正常菌群　改變飲食、濫用抗生素等，均可使腸道菌群失調而致腸道感染。同時，維生素K的合成有賴于腸道正常菌群的參與，故小兒腸道菌群失調時除易患腹瀉外，還可有嘔吐或大便中帶血。

3.胃腸道負擔重　嬰幼兒生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質相對較多。

4.耐受力差　對食物和缺水的耐受性差，易致脫水、酸堿平衡和電解質紊亂。

5.人工喂養(yǎng)　不能獲得抗感染成分。母乳中含有大量體液因子（SIgA、乳鐵蛋白等）、巨噬細胞、粒細胞、溶酶體等，有很強的抗腸道感染作用。人工喂養(yǎng)缺乏這些防御因子，且人工喂養(yǎng)的食物和食具易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染率高于母乳喂養(yǎng)兒。

（二）感染因素

1.病毒感染　寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起，其中輪狀病毒最常見，其次包括星狀病毒、諾如病毒、柯薩奇病毒、腸道腺病毒、?？刹《?、冠狀病毒等。

2.致腹瀉大腸埃希菌　菌株可分為5大組：①致病性大腸埃希菌；②產毒性大腸埃希菌；③侵襲性大腸埃希菌；④出血性大腸埃希菌；⑤黏附-聚集性大腸埃希菌。

3.空腸彎曲菌　常引起侵襲性腹瀉。

4.耶爾森菌　引起侵襲性和分泌性腹瀉。

5.其他　沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

6.真菌　致腹瀉的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等，嬰兒以白色念珠菌多見。

7.寄生蟲。

8.腸道外感染　如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎等，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素而引起腹瀉。

9.抗生素相關性腹瀉　長期大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群失調，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎，稱抗生素相關性腹瀉。

（三）非感染因素

1.飲食因素　喂養(yǎng)不當、過敏性腹瀉、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低等，均可引起腹瀉。

2.氣候因素　腹部受涼腸蠕動增加、天氣過熱、飲奶過多等均可引起腹瀉。

二、臨床表現(xiàn)

（一）臨床分期

急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內。

遷延性腹瀉：病程2周～2個月。

慢性腹瀉：病程2個月以上。

（二）急性腹瀉共有臨床表現(xiàn)

1.脫水　由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少，導致不同程度的脫水；由于水和電解質二者丟失比例不同，造成體內滲透壓變化，導致不同性質的脫水。

（1）脫水程度的診斷

【敲黑板】

四兩撥千金:

輕度脫水關鍵字——“稍”“輕度”；中度脫水關鍵字——“明顯”；重度脫水關鍵字——“極”。

（2）脫水性質的診斷

2.代謝性酸中毒

（1）病理生理：包括吐瀉時丟失大量堿性腸液；進食少，熱卡不足，腸吸收不良，導致脂肪分解過多，產生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧，無氧酵解增多，導致大量乳酸堆積；脫水致腎血流量減少，腎排酸能力下降，致酸性代謝產物堆積。

（2）代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)及分度

3.低鉀血癥

（1）診斷指標：指血清鉀＜3.5mmol/L。

（2）病理生理：在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀（鉀濃度）多數正常。之后隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，延遲出現(xiàn)低鉀癥狀。

（3）低鉀臨床表現(xiàn)：①精神萎靡，腱反射減弱或消失；②腹脹，腸鳴音減少或消失；③心音低鈍，心律失常等。心電圖示T波低平、倒置、ST段下降，出現(xiàn)U波。

4.低鈣和低鎂血癥

（1）病理生理：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂；酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀（手足抽搐和驚厥）；極少數患兒出現(xiàn)抽搐用鈣治療無效時應考慮低鎂血癥可能。

（2）診斷指標：血清Ca²+＜1.85mmol/L（7mg/dl）；血清Mg²+＜0.58mmol/L（1.5mg/dl）。

【敲黑板】

低鉀血癥——蔫（神經精神興奮性下降）；

低鈣血癥——抽（神經精神興奮性升高）。

【經典例題1】

嬰兒腹瀉重度脫水的主要診斷依據是

A.皮膚彈性差

B.哭無淚，尿量少

C.眼眶及前囟凹陷

D.周圍循環(huán)衰竭

E.精神萎靡

【參考答案】 1.D

（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點

1.輪狀病毒腸炎　嬰幼兒腹瀉最常見的病原。多發(fā)生于6～24個月的嬰幼兒。呈散發(fā)或小流行，主要經糞-口傳播。起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，多數無明顯感染中毒癥狀。病初先發(fā)生嘔吐，隨后出現(xiàn)腹瀉，大便次數及水分多，呈黃色水樣或蛋花湯樣便帶少量黏液，無腥臭味。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質紊亂。本病多為自限性疾病，數日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，自然病程3～8天。

2.產毒性細菌引起的腸炎　多發(fā)生在夏季，潛伏期1～2天，起病急。

輕癥僅大便次數稍增，性狀稍微改變。

重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花湯樣混有黏液，伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)12～72小時。

3.侵襲性細菌　多見于夏季，常引起志賀桿菌性痢疾樣病變。一般表現(xiàn)為急性起病，高熱甚至可以發(fā)生熱驚厥。腹瀉頻繁，大便黏液狀、帶膿血、有腥臭。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀。

侵襲性細菌包括：

（1）空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，有膿血便，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎。

（2）耶爾森小腸結腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，可引起淋巴結腫大，亦可產生腸系膜淋巴結炎，癥狀可與闌尾炎相似，也可引起咽痛和頸淋巴結炎。

（3）鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：有胃腸炎型和敗血癥型，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。新生兒多為敗血癥型，可排深綠色黏液膿便或白色膠凍樣便。

4.出血性大腸桿菌腸炎　大便次數增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味。

5.抗生素相關性腹瀉

（1）金黃色葡萄球菌腸炎：典型大便為暗綠色，量多帶黏液，少數為血便。

（2）假膜性小腸結腸炎：由難辨梭狀芽孢桿菌引起，大便可呈黃綠色水樣便，可有假膜排出，黏膜下出血可引起大便帶血，可出現(xiàn)脫水、電解質紊亂和酸中毒。

（3）真菌性腸炎：多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見。病情遷延，常伴鵝口瘡。大便泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。

（四）遷延性腹瀉（病程2周～2個月）與慢性腹瀉（2個月以上）

病因復雜，以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良的嬰幼兒患病率高。

三、診斷和鑒別診斷

（一）第一步

判斷有無脫水（程度及性質）、酸中毒和電解質紊亂。

（二）第二步

初步判斷哪種病原體引起的腹瀉。

（三）第三步

根據大便常規(guī)有無白細胞可將腹瀉分為兩組，進行鑒別診斷

1.大便無或偶見少量白細胞者

為侵襲性以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應與下列疾病鑒別。

（1）“生理性腹瀉”：①外觀虛胖，常有濕疹，多見6個月以內嬰兒；②生后不久即腹瀉；③除大便次數增多外，食欲好，無其他癥狀，最重要的是不影響生長發(fā)育；④添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

（2）乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過敏性腹瀉等可根據各病特點進行鑒別。

2.大便有較多的白細胞者

常為各種侵襲性細菌感染所致，常伴不同程度的全身中毒癥狀。為做鑒別可做大便細菌培養(yǎng)、細菌血清型和毒性檢測等。需與細菌性痢疾、壞死性腸炎等鑒別。

四、治療

治療原則：預防和糾正脫水；調整飲食；合理用藥；加強護理，預防并發(fā)癥。

急性腹瀉——應多注意水、電解質平衡。

遷延性和慢性腹瀉——則應注意腸道菌群失調和飲食療法。

（一）飲食療法

強調繼續(xù)飲食（不建議禁食），以預防水電解質酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)不良，但應根據具體情況調整飲食種類和數量。

1.嚴重嘔吐者　可暫時禁食4～6小時（不禁水），待好轉后繼續(xù)喂食，由少到多由稀到稠。

2.喂養(yǎng)　以母乳喂養(yǎng)的嬰兒，繼續(xù)哺乳，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂以米湯或稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。

3.病毒性腸炎　暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并每天加餐1次，共2周。

（二）糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡

1.口服補液

藥物：WHO推薦的口服補液鹽（ORS），低滲配方的ORS療效更好。

適應證：用于腹瀉時預防脫水及輕、中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。

補液量：輕度脫水口服液量50～80ml/kg，中度脫水80～100ml/kg。

補液方法：少量多次，每5～10分鐘口服一次，每次10～15ml，累積損失量于8～12小時內給完。脫水糾正后，將余下量用等量水稀釋按病情需要酌情口服。

禁忌證：新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補液。

2.靜脈輸液　適用于中度以上脫水或吐瀉、腹脹嚴重的患兒。

第1日補液：

第一步：根據脫水程度——定補液總量

第二步：根據脫水的性質——定性（補液的張力）

臨床常用混合溶液的名稱、張力與組成成分：

【經典例題2】

2份生理鹽水，3份5%葡萄糖溶液，1份1.87%乳酸鈉溶液。所組成的液體張力約為

A.等張

B.2/3張

C.1/2張

D.2/5張

E.1/3張

【參考答案】 2.C

第三步：根據補液的目的——定補液速度（定補液階段）

【經典例題3】

小兒腹瀉重度低滲性脫水第1天補液，首先進行下列哪項補液處理最適合

A.2∶1含鈉液

B.2∶3∶1含鈉液

C.3∶2∶1含鈉液

D.4∶3∶2含鈉液

E.2∶6∶1含鈉液

【參考答案】 3.A

【敲黑板】

重度脫水補液分三階段：擴容抗休克階段（特有）、快速補液階段、維持補液階段；

輕、中度脫水補液分二階段：快速補液階段、維持補液階段；

輕度脫水補液：首選口服補液。

3.糾正酸堿、電解質平衡紊亂

原則：見尿補鉀、見酸補堿、見痙補鈣、補鎂。

（1）見尿補鉀：患兒有尿或來院前6小時內有尿應及時補鉀。首選口服補鉀。靜脈補鉀量按3～4mmol/kg（相當于氯化鉀200～300mg/kg），嚴重者增至4～6mmol/kg。特別提醒：靜脈補鉀的濃度不超過0.3%（40mmol/L）；再嚴重的缺鉀也禁忌從靜脈推入；每日靜脈補鉀時間不應少于8h，需持續(xù)4～6日，嚴重缺鉀者應適當延長。

（2）見酸補堿：因輸入的混合溶液中已含有部分堿性溶液，大部分患兒經輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒也隨即糾正。重度酸中毒應另加1.4%碳酸氫鈉糾正，兼有擴充血容量及糾正酸中毒的作用。

（3）見痙補鈣、補鎂：補液過程中出現(xiàn)抽搐，先補鈣，用10%葡萄糖酸鈣，每次5～10ml；低鎂血癥時用25%硫酸鎂0.1～0.2ml/（kg·次），深部肌內注射，每6小時一次。每天2～3次。

4.第2日及以后的補液　主要補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般為口服補液，病重或不能口服者仍需靜脈補液。

5.兒童液體平衡特點

（1）年齡愈小，體液總量占體重的百分比愈大，且主要是間質液比例較高，而血漿與細胞內液量比例與成人相近，年長兒體液量及組成亦與成人較為接近。

（2）體液的電解質組成：①細胞外液：以Na⁺、Cl^-、HCO₃^-為主，其中Na⁺占外液陽離子總量90%以上；②細胞內液：以K⁺、Mg²+、HPO₄²-和蛋白質等離子為主，K⁺處于離解狀態(tài)，體內總鉀量的98%在細胞內。