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詳情臨床助理醫(yī)師考試常見(jiàn)的婦科腫瘤:卵巢腫瘤組織學(xué)分類(lèi),相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第四節(jié) 卵巢腫瘤
卵巢腫瘤是常見(jiàn)的婦科腫瘤,其特點(diǎn)有“三多”“三性”?!叭唷笔侵福航M織學(xué)類(lèi)型多、好發(fā)人群多、死亡率高;“三性”是指:有良性、惡性、交界性。臨床上因?yàn)槿狈υ缙谠\斷手段,卵巢惡性腫瘤死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位。
一、組織學(xué)分類(lèi)及分級(jí)
(一)組織學(xué)分類(lèi)
1.上皮性腫瘤 占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%~70%。其惡性類(lèi)型占卵巢惡性腫瘤的85%~90%??煞譃闈{液性、黏液性及子宮內(nèi)膜樣腫瘤等。根據(jù)組織學(xué)特性,分為良性、交界性和惡性。
2.生殖細(xì)胞腫瘤 占卵巢腫瘤的20%~40%。生殖細(xì)胞有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎癌;向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤,向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。
3.性索-間質(zhì)腫瘤 約占卵巢腫瘤的5%??上蚰信畠尚苑只D[瘤常有分泌功能,又稱(chēng)功能性卵巢腫瘤。常見(jiàn)的有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞瘤。
4.轉(zhuǎn)移性腫瘤 占卵巢惡性腫瘤的5%~10%,原發(fā)部位可為胃腸道、乳腺及生殖器官。如:庫(kù)肯勃瘤。
(二)組織學(xué)分級(jí)
Ⅰ級(jí)為高分化;Ⅱ級(jí)為中分化;Ⅲ級(jí)為低分化。
【經(jīng)典例題1】
好發(fā)于兒童及青少年的卵巢腫瘤是
A.性索間質(zhì)腫瘤
B.生殖細(xì)胞腫瘤
C.上皮性腫瘤
D.轉(zhuǎn)移性癌
E.非特異性間質(zhì)瘤
【經(jīng)典例題2】
(共用選項(xiàng)題)
A.未成熟型畸胎瘤
B.漿液性囊腺癌
C.漿液性囊腺瘤
D.顆粒細(xì)胞瘤
E.原發(fā)性絨癌
(1)分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是
(2)最常見(jiàn)的卵巢腫瘤是
【參考答案】 1.B;2.D、B
【敲黑板】
高頻命題點(diǎn):
最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤是——漿液性囊腺癌
最容易惡變的卵巢良性腫瘤是——漿液性囊腺瘤
分泌雌激素的卵巢腫瘤是——顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤
胃癌轉(zhuǎn)移到卵巢——庫(kù)肯勃瘤
最常見(jiàn)的生殖細(xì)胞腫瘤、最容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤——成熟畸胎瘤
良性卵巢腫瘤伴右側(cè)胸腔積液——纖維瘤
對(duì)放療最敏感的卵巢腫瘤——無(wú)性細(xì)胞瘤
二、卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑與臨床分期
直接蔓延或腹腔種植,淋巴轉(zhuǎn)移是重要的轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。
三、臨床表現(xiàn)
(一)卵巢良性腫瘤
腫瘤較小時(shí)多無(wú)癥狀。常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)或兩側(cè)捫及球形腫物,長(zhǎng)大后可產(chǎn)生壓迫癥狀,如尿頻、排尿困難等。
(二)卵巢惡性腫瘤
無(wú)特異性癥狀,主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水,腫瘤增大時(shí)可出現(xiàn)壓迫癥狀,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)征象。婦科檢查盆腔腫塊多為雙側(cè),實(shí)性或囊實(shí)性,表面凹凸不平,不活動(dòng)。三合診檢查直腸子宮陷凹可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。早期常無(wú)癥狀,不易發(fā)現(xiàn),偶行婦科查體時(shí)發(fā)現(xiàn),約2/3的患者就診時(shí)已為晚期。
【敲黑板】
三大惡性腫瘤的典型臨床特征:
接觸性出血——宮頸癌
絕經(jīng)后陰道流血——子宮內(nèi)膜癌
腹脹、腹水、腹部包塊——卵巢癌(臨床表現(xiàn)不典型、無(wú)特異性)
四、診斷
卵巢深居盆腔,早期又無(wú)特異性癥狀,因此早期診斷困難。卵巢腫瘤的診斷常需要做以下輔助檢查。
(一)影像學(xué)檢查
B超是最常用的輔助檢查,能顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近器官的關(guān)系。
經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷準(zhǔn)確性高,臨床診斷符合率>90%;
CT、MRI、PET檢查可顯示腫塊與其周?chē)K器的關(guān)系,對(duì)發(fā)現(xiàn)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝和肺轉(zhuǎn)移均有較大幫助。
良性腫瘤多呈均質(zhì)性包塊,囊壁薄、光滑;惡性腫瘤輪廓不規(guī)則,向周?chē)?rùn)或伴腹水。
(二)腫瘤標(biāo)志物
相應(yīng)指標(biāo)升高對(duì)診斷及病情監(jiān)測(cè)有價(jià)值。如:CA125(上皮性卵巢癌)、AFP(內(nèi)胚竇瘤)、hCG(原發(fā)性卵巢絨癌)、雌激素(顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤)、睪酮(支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤)。
(三)細(xì)胞學(xué)檢查
腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)Ⅰ期患者確定分期有意義,若有胸水抽取胸水檢查確定有無(wú)胸腔轉(zhuǎn)移。
(四)腹腔鏡檢查
能夠了解患者盆、腹腔內(nèi)病變的范圍和程度。
【敲黑板】
CA125升高見(jiàn)于:子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢上皮癌。
五、鑒別診斷
(一)良性卵巢腫瘤應(yīng)
與卵巢瘤樣病變、子宮肌瘤、腹水等鑒別。
(二)惡性卵巢腫瘤應(yīng)
與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性腫塊、盆腔結(jié)核、生殖道以外的腫瘤、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤鑒別。
(三)良、惡性卵巢腫瘤的鑒別
六、并發(fā)癥
(一)蒂扭轉(zhuǎn)
是婦科常見(jiàn)的急腹癥。常發(fā)生于瘤蒂較長(zhǎng)、活動(dòng)度大、重心偏于一側(cè)的腫瘤。發(fā)生扭轉(zhuǎn)后,典型的癥狀為突然發(fā)生的一側(cè)下腹劇痛,伴惡心、嘔吐甚至休克。雙合診可觸及壓痛、張力較高的腫塊,以蒂部最明顯,伴有肌緊張。良性畸胎瘤最易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。
(二)破裂
可自發(fā)或受外傷后破裂。腫瘤破裂后,內(nèi)容物流入腹腔或腫瘤血管破裂造成腹腔內(nèi)出血,可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎甚至休克。檢查可發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛或有腹水征,原來(lái)存在的腫塊縮小或消失。
(三)感染
多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂后,臨床上除原有疾病的表現(xiàn)外,尚有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜炎。
(四)惡變
腫瘤短期內(nèi)迅速增大而固定,可伴有腹水等表現(xiàn)。確診后應(yīng)及早手術(shù)治療,并按惡性腫瘤處理。
【經(jīng)典例題3】
卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的主要癥狀是
A.急性腹痛
B.發(fā)熱
C.惡性、嘔吐
D.白細(xì)胞升高
E.休克
【參考答案】 3.A
七、治療
(一)良性腫瘤
一經(jīng)確診,應(yīng)盡早手術(shù)。根據(jù)年齡、生育要求決定手術(shù)范圍。年輕、有生育要求者應(yīng)盡量保留正常卵巢;圍絕經(jīng)期婦女可行全子宮及附件切除術(shù)。
(二)交界性腫瘤
建議全面分期手術(shù)。年輕患者可行保留生育功能的手術(shù)治療;除期別晚、廣泛種植或有浸潤(rùn)性種植者需化療外,一般不主張化療。
(三)惡性腫瘤
治療原則是手術(shù)為主,加用化療、放療的綜合治療。
1.手術(shù) 手術(shù)目的和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型、臨床分期以及患者的具體情況而定。
(1)卵巢上皮性癌:卵巢癌早期(FIGOⅠ~Ⅱ期)——全面分期手術(shù)。手術(shù)內(nèi)容包括:留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查;全面探查盆、腹腔,對(duì)可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多點(diǎn)活檢;全子宮和雙附件切除;大網(wǎng)膜切除;盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。
晚期卵巢癌:適用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)式與全面分期手術(shù)相同,手術(shù)目的是盡量切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,殘余病灶越小越好,殘余腫瘤直徑小于1cm為理想手術(shù)。
注意:①對(duì)于年輕、有生育要求的患者,在全面分期的基礎(chǔ)上,若腫瘤為限于單側(cè)卵巢的低危Ⅰ期患者,可行保留生育功能的手術(shù),即保留子宮及對(duì)側(cè)附件;②黏液性腫瘤,還應(yīng)行闌尾切除術(shù)。
(2)惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤:多發(fā)生于年輕婦女,常為單側(cè),對(duì)化療敏感,因此,對(duì)渴望保留生育功能的年輕患者,只要子宮及對(duì)側(cè)附件未受累,無(wú)論期別早晚,均應(yīng)行保留生育功能的手術(shù),即僅切除患側(cè)附件,同時(shí)行全面分期手術(shù)。
(3)惡性卵巢性索間質(zhì)腫瘤:①Ⅰ期、有生育要求的年輕患者,可考慮行患側(cè)附件切除術(shù);②無(wú)生育要求者應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù);③晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。
2.化學(xué)治療
(1)卵巢上皮性癌:對(duì)化療較敏感,常用于術(shù)后輔助治療,復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療和暫無(wú)法施行手術(shù)的晚期患者。除ⅠA期、高分化的低危類(lèi)型上皮性癌以外,其他均應(yīng)化療。
多采用以鉑類(lèi)藥物為主的聯(lián)合化療:TC方案(紫杉醇+卡鉑)、TP方案(紫杉醇+順鉑)、PC方案(順鉑+環(huán)磷酰胺)。
(2)惡性卵巢生殖細(xì)胞及性索間質(zhì)腫瘤:常用化療方案:BEP方案(博來(lái)霉素+依托泊苷+順鉑)、BVP方案(博來(lái)霉素+長(zhǎng)春新堿+順鉑)、VAC方案(長(zhǎng)春新堿+放線(xiàn)菌素D+環(huán)磷酰胺)。
3.放射治療 無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療最敏感,顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。
八、隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)
卵巢癌易復(fù)發(fā),應(yīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)。
術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月1次;3~5年視病情每4~6個(gè)月1次;5年以后每年1次。
監(jiān)測(cè)內(nèi)容:詳細(xì)復(fù)習(xí)病史,仔細(xì)體格檢查,排除復(fù)發(fā);定期檢查腫瘤標(biāo)記物;必要時(shí)可行盆腔B型超聲檢查、CT、MRI或PET等檢查。
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