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臨床助理醫(yī)師病史采集習(xí)題:女性,45歲,尿頻尿急尿痛一周,門診就診

臨床助理醫(yī)師病史采集習(xí)題:女性,45歲,尿頻尿急尿痛一周,門診就診!具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理分享如下:

病史采集:女性,45歲,尿頻尿急尿痛一周,門診就診  

要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

  (一)現(xiàn)病史  

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問  

(1)針對尿路刺激征的問診:  

1)有無可能的誘因:是否與性生活有關(guān)。  

2)排尿的頻率是否大于8次/天,尿痛的描述:多為尿道口、尿道內(nèi)、會陰部恥骨上區(qū)燒灼樣疼痛或攣縮樣抽痛,膀胱痛為恥骨上區(qū)持續(xù)性脹痛。  

3)是否合并尿道分泌物:血性分泌物提示尿道癌,黃色或黏稠膿性分泌物提示淋菌性尿道炎,無色或白色稀薄尿道分泌無為支原體、衣原體等非淋菌性尿道炎。  

(2)相關(guān)鑒別問診  

1)是否伴有發(fā)熱、盜汗:伴發(fā)熱時提示與尿路感染有關(guān),結(jié)締組織病及腫瘤時也可伴有發(fā)熱。伴盜汗時需警惕尿路結(jié)核。  

2)是否伴有血尿:膀胱腫瘤、出血性膀胱炎以及血尿嚴(yán)重的腎小球疾病時可以同時出現(xiàn)血尿和尿路刺慮激征。  

3)是否伴有排尿困難:多為下尿路梗阻所致,如膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等;但有時神經(jīng)源性膀胱也會有尿頻、尿急、排尿困難的癥狀,但尿痛癥狀多不明顯。  

4)是否伴有持續(xù)性上腹痛或腰痛:如有劇烈絞痛并向下腹、會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射,提示伴有腎或輸尿管結(jié)石;如同時伴腰痛及發(fā)熱提示上尿路感染。  

5)是否伴有結(jié)締組織病表現(xiàn):如有皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)時,需考慮結(jié)締組織病引起的間質(zhì)性膀胱炎,但這部分患者可能經(jīng)過免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物的治療,同時需要考慮感染和出血性膀胱炎的可能。  

2.診療經(jīng)過  

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微生物及細(xì)胞學(xué)檢查、尿路B超膀胱鏡等,檢查結(jié)果如何。  

(2)治療和用藥情況,療效如何,如抗生素治療效果;病情變化情況。  

3.一般情況近期精神、飲食、睡眠、大便和體重變化情況。  

(二)其他相關(guān)病史  

1.有無藥物過敏史。  

2既往有無尿路感染、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、腫瘤、精神心理疾病和婦科疾病等病史,以及是否接受環(huán)磷酰胺治療;外傷、手術(shù)史。  

3.職業(yè),毒物接觸史,性病史。  

4.婚育史,有無流產(chǎn)史。  

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