臨床助理醫(yī)師病史采集習(xí)題：女性，45歲，尿頻尿急尿痛一周，門診就診

2022-05-17 10:50 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

臨床助理醫(yī)師病史采集習(xí)題：女性，45歲，尿頻尿急尿痛一周，門診就診！具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理分享如下：

病史采集：女性，45歲，尿頻尿急尿痛一周，門診就診
要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

  （一）現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問
（1）針對尿路刺激征的問診：
1）有無可能的誘因：是否與性生活有關(guān)。
2）排尿的頻率是否大于8次/天，尿痛的描述：多為尿道口、尿道內(nèi)、會陰部恥骨上區(qū)燒灼樣疼痛或攣縮樣抽痛，膀胱痛為恥骨上區(qū)持續(xù)性脹痛。
3）是否合并尿道分泌物:血性分泌物提示尿道癌，黃色或黏稠膿性分泌物提示淋菌性尿道炎，無色或白色稀薄尿道分泌無為支原體、衣原體等非淋菌性尿道炎。
(2)相關(guān)鑒別問診
1)是否伴有發(fā)熱、盜汗：伴發(fā)熱時提示與尿路感染有關(guān)，結(jié)締組織病及腫瘤時也可伴有發(fā)熱。伴盜汗時需警惕尿路結(jié)核。
2)是否伴有血尿：膀胱腫瘤、出血性膀胱炎以及血尿嚴(yán)重的腎小球疾病時可以同時出現(xiàn)血尿和尿路刺慮激征。
3)是否伴有排尿困難：多為下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道結(jié)石、腫瘤等；但有時神經(jīng)源性膀胱也會有尿頻、尿急、排尿困難的癥狀，但尿痛癥狀多不明顯。
4)是否伴有持續(xù)性上腹痛或腰痛：如有劇烈絞痛并向下腹、會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射，提示伴有腎或輸尿管結(jié)石；如同時伴腰痛及發(fā)熱提示上尿路感染。
5)是否伴有結(jié)締組織病表現(xiàn)：如有皮疹、脫發(fā)、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)時，需考慮結(jié)締組織病引起的間質(zhì)性膀胱炎，但這部分患者可能經(jīng)過免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物的治療，同時需要考慮感染和出血性膀胱炎的可能。
2.診療經(jīng)過
(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微生物及細(xì)胞學(xué)檢查、尿路B超膀胱鏡等，檢查結(jié)果如何。
(2)治療和用藥情況，療效如何，如抗生素治療效果；病情變化情況。
3.一般情況近期精神、飲食、睡眠、大便和體重變化情況。
（二）其他相關(guān)病史
1.有無藥物過敏史。
2既往有無尿路感染、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、腫瘤、精神心理疾病和婦科疾病等病史，以及是否接受環(huán)磷酰胺治療；外傷、手術(shù)史。
3.職業(yè)，毒物接觸史，性病史。
4.婚育史，有無流產(chǎn)史。

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