男，59歲。間斷咳嗽、咳嗽伴發(fā)熱半年，加重1周。
患者半年前無誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，給予止咳，祛痰治療后癥狀略改善。其后間斷出現(xiàn)咳嗽，咳痰癥狀，有時伴有發(fā)熱，每于發(fā)作時靜脈應(yīng)用抗生素治療，癥狀可緩解。曾2次行胸部X線片檢查均提示右肺上葉肺炎。1周前咳嗽加重，咳黃痰，伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃。血常規(guī)：Hb 125g/L，WBC 12.0×109/L，N 0.88，PLT 210-109/L，胸部X線片示“右上肺大片狀致密影，水平裂明顯上移”。給予靜脈滴注“頭孢”治療，4天后體溫恢復(fù)正常，痰量明顯減少，為自痰。發(fā)病以來精神、食欲尚可，大小便正常，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史。吸煙20余年，20支/日。否認(rèn)遺傳病家族史。
查體：T 37.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg?？诖綗o發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺叩診濁音。呼吸音低。語音共振減弱，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。
【參考解析】
一、初步診斷（4分）
1.右上肺阻塞性肺炎（僅答“肺炎”得1分）。（2分）
2.右上肺不張支氣管肺癌可能性大（僅答“支氣管肺癌”得1分）。（2分）
二、診斷依據(jù)（6分）
1.右上肺阻塞性肺炎
①發(fā)熱、咳黃痰，抗感染治療有效。（1分）
②右上肺不張體征（叩診濁音，呼吸音低、語音共振減弱）。（1分）
③血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加。（1分）
④胸部X線片示右上肺不張。（0.5分）
2.右上肺不張支氣管肺癌可能性大
①長期大量吸煙史。（1分）
②右肺上葉同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎。（0.5分）
③胸部查體及X線片均提示右上肺不張（水平裂上移）。（1分）
三、鑒別診斷（3分）
1.肺結(jié)核。（1.5分）
2.肺膿腫。（1分）
3.支氣管良性狹窄或異物。（0.5分）
四、進(jìn)一步檢查（5分）
1.胸部增強(qiáng)CT。（1分）
2.支氣管鏡檢查。（1分）
3.血常規(guī)，電解質(zhì)、肝、腎功能、凝血功能。 （1分）
4.血清腫瘤標(biāo)志物。（1分）
5.痰細(xì)菌學(xué)檢查（含抗酸染色）、細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）
五、治療原則（4分）
1.休息、營養(yǎng)支持。（1分）
2.祛痰、止咳、退熱等對癥治療。（1分）
3.靜脈滴注廣譜抗生素。（1分）
4.待診斷明確后，進(jìn)行下一步治療（手術(shù)或化療）。（1分）
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