性 別

準(zhǔn)考證號(hào)

手機(jī)號(hào)

報(bào)考單位

流

行

病

學(xué)

史

本人考前7日內(nèi)是否有以下情況：

1.是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀。

是□

否□

2.屬于既往新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者

是□

否□

3.是否有確診病例（含無(wú)癥狀感染者）所在縣市區(qū)旅居史。

是□

否□

4.從市外中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)入溫或返溫。

是□

否□

5.從境外（含港澳臺(tái)）入溫或返溫。

是□

否□

6.與新冠肺炎確診病例、疑似病例或已發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀感染者有接觸史。

是□

否□

7.與來(lái)自境外（含港澳臺(tái)）、國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員有接觸史。

是□

否□

8.共同居住家庭成員中是否有上述情況。

是□

否□

考

生

承

諾

本人承諾：我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康承諾，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國(guó)刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見(jiàn)》等法律法規(guī)的處罰和制裁。在考試期間嚴(yán)格遵守考試紀(jì)律，服從現(xiàn)場(chǎng)工作人員管理及疫情防控工作安排。

考生簽名：

簽名時(shí)間：  年 月 日