問題索引：

一、【問題】胸部體表標(biāo)志。

二、【問題】胸部視診。

三、【問題】胸部觸診。

四、【問題】胸部叩診。

五、【問題】胸部聽診。

具體解答：

一、【問題】胸部體表標(biāo)志。

【解答】

（一）胸部的骨性標(biāo)志

1.前胸 鎖骨、胸骨柄、胸骨角（Louis角，平第2前肋骨，支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界、第4、5胸椎水平）、胸骨體、劍突。

2.后胸 第7頸椎棘突、肩胛角（作為第7或第8肋骨水平的標(biāo)志）。

（二）胸部的線性標(biāo)志

前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線；腋中線、腋前線、腋后線；肩胛線、后正中線。

（三）胸部自然窩區(qū)和解剖區(qū) 胸骨上窩、鎖骨上窩（左、右）、鎖骨下窩（左、右）、腋窩（左、 右）、腹上角；肩胛上區(qū)（左、右）、肩胛下區(qū)（左、右）、肩胛間區(qū)。。

二、【問題】胸部視診。

【解答】

包括胸壁、胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率和節(jié)律、呼吸時(shí)相、乳房等。

（一）胸壁

1.靜脈 當(dāng)上腔靜脈阻塞時(shí)，曲張靜脈血流方向?yàn)樽陨隙拢虑混o脈阻塞時(shí)，曲張靜脈血流方向?yàn)樽韵露稀?/p>

2.皮下氣腫 常見于胸腔穿刺后、外傷等，偶見于產(chǎn)氣桿菌感染。

3.胸壁壓痛 用右手示、中、無名指并齊按壓胸壁，有無按壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、軟組織炎癥、皮肌炎、外傷及肋骨骨折等疾患時(shí)局部有壓痛。白血病患者可有胸骨壓痛和叩擊痛。

4.肋間隙 肋間隙有無凹陷或膨隆。

（二）胸廓形態(tài)

1.正常胸廓形態(tài)兩側(cè)對(duì)稱、橢圓形，前后徑：左右徑約為1∶1.5。

2.異常胸廓

（I）桶狀胸：前后徑：左右徑≥1，同時(shí)伴肋間隙增寬，見于肺氣腫。

（2）佝僂病胸：佝僂病所致胸廓改變。包括佝僂病串珠、漏斗胸、雞胸。

（3）脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或側(cè)凸造成胸廓形態(tài)異常。見于脊柱結(jié)核、外傷等。

（4）單側(cè)胸廓形態(tài)異常

1）單側(cè)胸廓膨隆：見于大量胸腔積液、氣胸等。

2）單側(cè)胸廓塌陷：見于胸膜肥厚粘連、大面積肺不張、肺葉切除術(shù)后等。

（三）呼吸運(yùn)動(dòng)

1.正常呼吸運(yùn)動(dòng) 胸式呼吸多見于成年女性；腹式呼吸多見成年男性及兒童。

2.呼吸運(yùn)動(dòng)類型變化及其臨床意義

（1）胸式呼吸減弱或消失：見于肺及胸膜炎癥、胸壁或肋骨病變。

（2）腹式呼吸減弱或消失：見于腹膜炎、大量腹腔積液、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫物、妊娠。

3.呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱變化的臨床意義

（1）呼吸淺快：見于肺、胸膜疾患，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限（膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹腔積液）。

（2）呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、Kussmaul呼吸（代謝性酸中毒）。

4.兩側(cè)呼吸動(dòng)度變化 兩側(cè)呼吸動(dòng)度不對(duì)稱，提示呼吸動(dòng)度弱的一側(cè)有病變影響該側(cè)通氣量，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸等。

（四）呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律

1.正常人呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律 正常16～18次/分，與脈搏之比約為1∶4。節(jié)律均勻而整齊。

2.呼吸運(yùn)動(dòng)頻率變化

（1）呼吸過快：＞24次/分，見于缺氧、代謝旺盛（如高熱）。

（2）呼吸過緩：＜12次/分，見于呼吸中樞抑制及顱內(nèi)壓增高等。

（3）呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律異常類型

1）潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：間歇性高通氣和呼吸暫停周期性交替。呼吸暫停持續(xù)15～60秒，然后呼吸幅度逐漸增加，達(dá)到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暫停。見于藥物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損害（通常在腦皮質(zhì)水平）。

2）間停呼吸（Biots呼吸）：呼吸暫停后呼吸頻率和幅度迅速恢復(fù)到較正常稍高水平，然后在呼吸暫停時(shí)呼吸迅速終止。見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致呼吸抑制、大腦損害（通常在延髓水平）。

3）Kussmaul呼吸：呼吸深快。見于代謝性酸中毒。

4）嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)癥。

（五）乳房

注意乳房是否對(duì)稱、皮膚顏色和表面的改變，注意乳頭及乳暈的位置、大小、是否對(duì)稱，有無乳頭凹陷、外翻或溢液。如有溢液，應(yīng)注意其顏色和性質(zhì)，如黃色、紫色、綠色或血性、膿性、漿液性等。

三、【問題】胸部觸診。

【解答】

觸診包括呼吸動(dòng)度、觸覺語顫、胸膜摩擦感及乳房觸診。

（一）乳房觸診

由正常乳房開始，檢查動(dòng)作要輕柔。檢查順序：外上—外下—內(nèi)下—內(nèi)上各個(gè)象限方向進(jìn)行，最后檢查乳頭，用拇指和示指捏住乳頭下部，輕輕擠壓，檢査是否有分泌物及分泌物的顏色、性質(zhì)。注意乳房質(zhì)地、彈性、有無壓痛及包塊等。如有包塊，要注意部位、數(shù)目、大小、外形、界限、硬度、壓痛、活動(dòng)度、與周圍組織有無粘連。檢查乳房后還應(yīng)注意檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)如：腋窩、鎖骨上窩及頸部的淋巴結(jié)是否有腫大或其他異常。

（二）呼吸動(dòng)度

檢查者兩手置于胸廓下前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察并感覺胸廓運(yùn)動(dòng)是否一致。

意義：同視診。擴(kuò)張受限一側(cè)有病變。

（三）語音震顫

1.語音震顫的檢查方法 檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。

2.語音震顫異常的機(jī)制及臨床意義

（1）語顫增強(qiáng):主要機(jī)制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。

（2）語顫減弱：主要機(jī)制為氣管支氣管樹到胸壁的語音傳導(dǎo)減弱，見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度肥厚粘連、胸壁皮下氣腫等。

（四）胸膜摩擦感

雙手置于左右前下胸部進(jìn)行觸診。陽性為存在于吸氣相和呼氣相的粗糙摩擦感，見于胸膜炎早期（纖維素滲出期）、尿毒癥。

四、【問題】胸部叩診。

【解答】

間接叩診一般檢查順序?yàn)榍靶亍獋?cè)胸—背部，注意左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比，注意叩診音變化。

間接叩診注意事項(xiàng):垂直叩打、力量和節(jié)奏固定、快下快起、自上而下、左右對(duì)比。

胸部叩診內(nèi)容包括正常胸部叩診、肺界叩診。

1.正常胸部叩診 正常胸部（心臟、肝臟濁音界以外）叩診音為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺含氣量多寡、胸壁厚薄以及鄰近器官的影響有關(guān)。

2.肺界的叩診

（1）肺上界:一般為4～6cm。其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。

（2）肺前界:正常肺前界左緣相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界，右肺前界沿胸骨右緣。

（3）肺下界:正常人的肺下界，兩側(cè)大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間隙。肥胖者、消瘦者的肺下界可分別上、下移動(dòng)一肋間隙。

肺下界降低見COPD、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見肺不張、腹腔內(nèi)壓升高使膈肌上升， 如鼓腸、腹腔積液、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。

3.肺下界的移動(dòng)范圍 一般為6～8cm。肺下界移動(dòng)度減弱見:肺組織彈性消失，如 COPD等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；肺組織炎癥和水腫。胸腔內(nèi)大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)肺下界及移動(dòng)度不能叩得。膈神經(jīng)麻痹患者，肺下界移動(dòng)度消失。

4.胸部異常叩診音 正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。

（1）濁音或?qū)嵰?肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸腔積液（實(shí)音）或胸膜增厚等病變。

（2）過清音:肺張力減弱而含氣量增多時(shí)，如COPD等。

（3）鼓音:肺內(nèi)空腔性病變?nèi)缙淝粡酱笥?～4cm，且靠近胸壁時(shí)，如空洞型肺結(jié)核、液化肺膿腫和肺囊腫等，胸膜腔積氣、氣胸。

（4）空甕音:若空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時(shí)局部雖呈鼓音，但因具有金屬性回響，故又稱空甕音。

（5）濁鼓音：當(dāng)肺泡壁松弛、肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時(shí)可呈一種兼有濁音和鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，稱濁鼓音。

五、【問題】胸部聽診。

【解答】

聽診包括呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。

（一）正常呼吸音的種類和分布

1.肺泡呼吸音 見于大部分胸部聽診區(qū)域。

2.支氣管肺泡呼吸音 見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

3.支氣管呼吸音 見于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。

（二）異常呼吸音

1.病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見于肺實(shí)變、大的空洞以及大量積液上方區(qū)域。

2.呼吸音減弱 見于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸功能障礙、胸膜病變等。對(duì)側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

（三）啰音

1.干啰音 發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、外壓、新生物、黏稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

（1）高調(diào)性干啰音（哮鳴音或哨笛音）：見于小支氣管或細(xì)支氣管病變。

（2）低調(diào)性干啰音（鼾音）：見于氣管或主支氣管病變。

2.濕啰音 發(fā)生機(jī)制為氣體通過呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物產(chǎn)生水泡并破裂后產(chǎn)生。

特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分粗濕啰音、中濕啰音、細(xì)濕啰音（又稱大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。主要見于支氣管病變、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型濕啰音說明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕啰音可同時(shí)出現(xiàn)。

濕啰音的某些特征對(duì)診斷有重要意義，如隨體位變化的濕啰音常提示充血性心力衰竭；長期存在的固定性濕啰音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等；一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕啰音主要見于某些類型的間質(zhì)性肺?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化），稱爆裂音（velcro啰音）。

（四）語音共振

檢查方法:檢查者將聽診器輕放于一側(cè)胸壁的相應(yīng)部位，囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音，然后將聽診器放于另一側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，聽取被檢查者的語音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音共振的異同。

意義同觸覺語顫。但較后者敏感。

（五）胸膜摩擦音

意義同胸膜摩擦感，但更敏感，可檢查某些較局限的摩擦音,如肺炎或肺栓塞累及胸膜。

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