問題索引：

一、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷。

二、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的治療。

三、【問題】簡述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)。

四、【問題】簡述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

具體解答：

一、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷。

【解答】

鑒別診斷

1.急性心肌梗死 疼痛部位與心絞痛相仿，性質更劇烈，持續(xù)時間更長。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，伴有動態(tài)演變，心肌壞死標記物明顯增高。

2.其他疾病引起的心絞痛 包括嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據(jù)原發(fā)病鑒別。

3.肋間神經痛 疼痛常累及1～2個肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉動加劇，沿神經處壓痛。

4.心臟神經癥 多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動。

5.不典型疼痛 還需與食管病變、腸病、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

二、【問題】簡述穩(wěn)定型心絞痛的治療。

【解答】

治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時預防心肌梗死和死亡。

（一）發(fā)作時的治療

1.休息 發(fā)作時立刻休息，癥狀即可逐漸消失。

2.藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。

（1）硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。

（2）硝酸異山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。還有供噴霧吸入用的制劑。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

1.生活方式的調整 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調節(jié)飲食，戒煙限酒。調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動。

2.藥物治療 改善缺血、減輕癥狀的藥物。

（1）β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用；②停用本藥時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；③低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、二度或以上房室傳導阻滯者不宜應用。

（2）硝酸酯制劑：為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，增加運動耐量。

（3）鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時有高血壓的患者。

（4）曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血。

預防心肌梗死，改善預后的藥物有：

（1）阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷A2的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有藥物禁忌證都應服用。

（2）氯吡格雷：通過選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受體而阻斷ADP依賴激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復合物，有效地減少ADP介導的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治療。

（3）β受體阻滯劑：長期服用可顯著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀類藥物：有效降低TC、LDL-C，還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等調脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件的相對危險性顯著降低。

3.血管重建治療

（1）經皮冠狀動脈介入治療：隨著技術的進步，介入治療效果不斷提高，不僅可以改善生活質量，而且可以明顯降低高?；颊叩男募」Ｋ赖陌l(fā)生率和死亡率。

（2）冠狀動脈旁路移植術。

（3）心臟康復：運動鍛煉療法，謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側支循環(huán)的形成，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

三、【問題】簡述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）發(fā)病機制 由于冠脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)的病理改變所致，如斑塊內出血、斑塊纖維帽破裂或斑塊糜爛等不穩(wěn)定的斑塊基礎上，有血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮及微血管栓塞導致的心肌供氧的減少和缺血加重。

（二）臨床表現(xiàn) UA可表現(xiàn)為靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛和勞力惡化型心絞痛。

胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。

2.1個月之內新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)。

3.休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)。發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列。此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。大多數(shù)胸痛發(fā)作時有一過性ST段（抬高或壓低）T波（低平或倒置）改變。心電圖的改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。

四、【問題】簡述非ST段抬高型急性冠脈綜合征的治療。

【解答】

治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

一般處理：臥床休息，床邊24小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應給氧吸入，維持血氧飽和度達到90%以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給予嗎啡5?10mg，皮下注射。如有必要應重復檢測心肌壞死標記物。如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應及早使用他汀類 藥物。

藥物治療

1.抗心肌缺血藥物

（1）硝酸酯類藥：含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次。

（2）β受體阻滯劑：無低血壓等禁忌證者，應及早開始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應個體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈應用，停藥后20分鐘內作用消失。

（3）非二氫吡啶類鈣拮抗劑：治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，停用這些藥時宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。

2.抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成。聯(lián)合治療推薦12個月。

3.抗凝治療 用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脈綜合征。常用低分子肝素、磺達肝癸鈉、普通肝素、比伐蘆定。

4.調脂治療 無論基線血脂水平如何，UA/NSTEMI患者應盡早（24小時內）開始使用他汀類藥物。

5.ACEI或ARB 長期應用能降低心血管事件發(fā)生率，應該在第一個24小時內給予口服 ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第16期（word版下載）

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