心臟瓣膜疾病是指二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、粘液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的運(yùn)動(dòng)，從而造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致心功能衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。

問題索引：

一、二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)怎樣治療？

具體解答：

一、二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.癥狀

在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時(shí)有臨床癥狀。

（1）呼吸困難 為最常見的早期癥狀。常以運(yùn)動(dòng)、精神緊張、感染、妊娠或心房顫動(dòng)為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至端坐呼吸。

（2）咯血 ①大咯血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀；②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]時(shí)的血性痰或帶血絲痰；③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰；④肺梗死伴咯血為本癥晚期伴慢性心力衰竭時(shí)的并發(fā)癥。

（3）咳嗽 多在夜間或勞動(dòng)后出現(xiàn)，可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

（4）聲嘶 較少見，由于擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。

2.體征

重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：①視診心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@；②心尖區(qū)可聞第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。常可觸及舒張期震顫。竇性心律時(shí)，由于舒張晚期心房收縮促使血流加速，使雜音此時(shí)增強(qiáng)，心房顫動(dòng)時(shí)，不再有雜音的舒張晚期增強(qiáng)。

（2）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征：右心室擴(kuò)大[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]時(shí)可見心前區(qū)心尖搏動(dòng)彌散，肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2亢進(jìn)或伴分裂。當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham-Steel雜音。右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。

二、二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)怎樣治療？

1.內(nèi)科治療：

（1）急性 內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動(dòng)脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動(dòng)脈球囊反搏。

（2）慢性 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪，重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關(guān)閉不全患者，若無左心房和左心室的擴(kuò)張及肺動(dòng)脈高壓，其運(yùn)動(dòng)不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應(yīng)長期抗凝治療，INR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。

2.手術(shù)治療：

（1）急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。

（2）慢性：手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)；②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）＞30ml/m2；③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第37期