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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第24期

2017-04-07 16:40 來源:
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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第24期:

問題索引:

一、【問題】二尖瓣狹窄的病因?

二、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)?

三、【問題】二尖瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查?

四、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥?

五、【問題】二尖瓣狹窄的治療?

具體解答:

一、【問題】二尖瓣狹窄的病因?

【解答】病因

1.風濕熱是二尖瓣狹窄的最常見病因。

2.其他主要為老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化以及嬰兒或兒童的先天性畸形。罕見病因為類癌瘤及結(jié)締組織疾病。有人認為病毒(特別是Coxsackie病毒)也可引起包括二尖瓣狹窄在內(nèi)的慢性心瓣膜病。

二、【問題】二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)?

【解答】臨床表現(xiàn)

內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第24期

三、【問題】二尖瓣狹窄的X線和超聲心動圖檢查?

【解答】1.X線檢查左心房增大,后前位見左心緣變直,右心緣有雙心房影,左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬,右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后移。其他X線征象包括右心室增大、主動脈結(jié)縮小、肺動脈干和次級肺動脈擴張、肺淤血、間質(zhì)性肺水腫(如KerleyB線)和含鐵血黃素沉著等征象。

2.超聲心動圖檢查為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。

四、【問題】二尖瓣狹窄的并發(fā)癥?

【解答】并發(fā)癥

1.心房顫動房顫為二尖瓣狹窄最常見的心律失常,也是相對早期的常見并發(fā)癥。

2.急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺,不能平臥,咳粉紅色泡沫狀痰,雙肺滿布干濕性啰音。

3.血栓栓塞20%的患者發(fā)生體循環(huán)栓塞,其中80%伴房顫。血栓栓塞以腦栓塞最常見,約占2/3。來源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭為晚期常見并發(fā)癥。并發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全時,可有難治性腹水。

5.感染性心內(nèi)膜炎單純二尖瓣狹窄并發(fā)本病者較少見,在瓣葉明顯鈣化或心房顫動患者更少發(fā)生。

6.肺部感染本病常有肺靜脈壓力增高及肺淤血,易合并肺部感染,感染后常誘發(fā)或加重心力衰竭。

五、【問題】二尖瓣狹窄的治療?

【解答】治療

(一)一般治療

1.有風濕活動者應(yīng)給予抗風濕治療。特別重要的是預(yù)防風濕熱復(fù)發(fā),一般應(yīng)堅持至患者40歲甚至終生應(yīng)用芐星青霉素120萬U,每月肌注1次。

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

3.無癥狀者避免劇烈體力活動,定期(6~12個月)復(fù)查。

4.呼吸困難者應(yīng)減少體力活動,限制鈉鹽攝入,口服利尿劑,避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素,如急性感染、貧血等。

(二)并發(fā)癥的處理

1.大量咯血應(yīng)取坐位,用鎮(zhèn)靜劑,靜脈注射利尿劑,以降低肺靜脈壓。

2.急性肺水腫處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。但應(yīng)注意:①避免使用以擴張小動脈為主、減輕心臟后負荷的血管擴張藥物,應(yīng)選用擴張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物;②正性肌力藥物對二尖瓣狹窄的肺水腫無益,僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射毛花苷C。

3.心房顫動治療目的為控制心室率,爭取恢復(fù)和保持竇性心律,預(yù)防血栓栓塞。

(1)急性發(fā)作伴快速心室率,血流動力學穩(wěn)定,可先靜脈注射毛花苷C,聯(lián)合經(jīng)靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫?、維拉帕米;血流動力學不穩(wěn)定,應(yīng)立即電復(fù)律,如復(fù)律失敗,應(yīng)盡快用藥減慢心室率。

(2)慢性心房顫動:

①如心房顫動病程<1年,左心房直徑<60mm,無高度或完全性房室傳導阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征,可行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。

②如患者不宜復(fù)律或復(fù)律失敗或復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快,則可口服β受體拮抗劑。

③如無禁忌證,應(yīng)長期服用華法林,預(yù)防血栓栓塞。

4.預(yù)防栓塞若無禁忌,無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫,均應(yīng)長期口服華法林抗凝,達到2.5~3.0的國際標準化比值(INR),以預(yù)防血栓形成及栓塞時間發(fā)生。

(三)手術(shù)治療當二尖瓣口有效面積<1.5cm2,伴有癥狀,尤其癥狀進行性加重時,應(yīng)用介入或手術(shù)方法擴大瓣口面積,減輕狹窄。如肺動脈高壓明顯,即使癥狀輕,也應(yīng)及早干預(yù)。

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

2.二尖瓣分離術(shù)有閉式和直視式兩種。

3.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為:

①嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形,不宜做分離術(shù)者;

②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。

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