心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第4期：

問題索引：

一、【問題】預激綜合征的心電圖表現(xiàn)是什么？

二、【問題】室性心動過速的心電圖表現(xiàn)有什么？怎么治療？

三、【問題】房室傳導阻滯的表現(xiàn)是什么？如何治療？

具體解答：

一、【問題】預激綜合征的心電圖表現(xiàn)是什么？

預激綜合征（WPW綜合征）心電圖表現(xiàn)房室旁路典型預激:①竇性心搏PR間期短于0.12秒；②某些導聯(lián)之QRS波群超過0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。根據心前區(qū)導聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預激綜合征分成兩型,A型在胸前導聯(lián)上QRS主波均向上，預激發(fā)生在左室或右室后底部；B型在V1導聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導聯(lián)向上，預激發(fā)生在右室前側壁。

1.終止室速發(fā)作無顯著血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因，普羅帕酮亦有效,其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。持續(xù)性室速者，如病情穩(wěn)定，可經靜脈插入電極導管至右室，應用超速起搏終止心動過速。

2.預防復發(fā)積極治療原發(fā)病，去除誘因，控制及治療致命性室性期前收縮，應選擇其潛在毒副反應較少者。例如，普羅帕酮增加心臟驟停存活者的死亡率。QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律（慢心律），β受體阻滯劑也可考慮。維拉帕米對大多數室速的預防無效?？剐穆墒СＫ幬锟膳c埋藏式心室起搏裝置合用，治療復發(fā)性室性心動過速。植入式心臟復律除顫器、外科手術亦已成功應用于選擇性病例。對于無器質性心臟病的特發(fā)性單源性室速導管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。

三、【問題】房室傳導阻滯的表現(xiàn)是什么？如何治療？

1.一度房室阻滯每個心房沖動都能傳導至心室，但PR間期超過0.20秒。房室傳導束的任何部位發(fā)生傳導緩慢，均可導致PR間期延長。

2.二度房室阻滯通常將二度房室阻滯分為I型和II型。I型又稱文氏阻滯。

（1）二度I型房室傳導阻滯:是最常見的二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為:①PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。②相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導比率為3：2和5：4。QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。

（2）二度Ⅱ型房室傳導阻滯:心房沖動傳導突然阻滯，PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束-浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室結內。

3.三度（完全性）房室傳導阻滯①心房與心室活動各自獨立、互不相關；②心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節(jié)律（房性心動過速、撲動或顫動）；③心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40?60次/分,QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室律亦常不穩(wěn)定。

4.治療

應針對不同的病因進行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需特殊治療。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至Adams-Strokes綜合征發(fā)作者，應給予起搏治療。

阿托品靜脈注射，可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結的患者。異丙腎上腺素靜脈滴注適用于任何部位的房室傳導阻滯，但應用于急性心肌梗死時應十分慎重，因可能導致嚴重室性心律失常。對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予心臟起搏治療。

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