內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2015年第23期
問題索引:
一、【問題】急性心梗的并發(fā)癥?
二、【問題】急性心梗的治療?
具體解答:
一、【問題】急性心梗的并發(fā)癥?
【解答】心肌梗死并發(fā)癥
乳頭肌功能失調(diào)或斷裂
心臟破裂
心室游離壁破裂
室間隔穿孔
室壁瘤
心梗后綜合癥
乳頭肌功能失調(diào)或斷裂
最常見并發(fā)癥
核心表現(xiàn):二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全
心尖部收縮期喀喇音
心尖部收縮期雜音
幾點(diǎn)說明:
1.乳頭肌缺血所致二尖瓣反流的臨床表現(xiàn)呈間歇性
乳頭肌斷裂所致二尖瓣反流的臨床表現(xiàn)呈持續(xù)性
2.乳頭肌斷裂多發(fā)于梗死后1周內(nèi),尤以下壁心梗多見。
3.超聲確診
心臟破裂
心室游離壁破裂:多發(fā)于發(fā)病3~7天,多見于老年人、高血壓、女性,左室前壁透壁性心肌梗死病人。會(huì)迅速導(dǎo)致心臟壓塞而猝死。
猝死
室間隔穿孔:
常見于前間壁或前壁心梗病人。
心前區(qū)(胸骨左緣第3~4肋間)出現(xiàn)響亮的收縮期雜音
迅速出現(xiàn)嚴(yán)重左右心衰或心源性休克
超聲心動(dòng)圖可顯示穿孔部位和大小
突然雜音+心衰
小結(jié):心梗病人出現(xiàn)新發(fā)雜音
1.室間隔穿孔:內(nèi)胸骨左緣第3~4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音
2.乳頭肌功能不全或斷裂:外
心尖部收縮期喀喇音及收縮期雜音
心室壁瘤
左側(cè)心界擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)范圍彌散,心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、超聲心動(dòng)圖等可見局部心緣突出,搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng)。血栓,心律失常,心衰是其主要并發(fā)癥。
小結(jié):ST抬高
心包炎: 弓背向下
心梗后綜合癥
表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎,有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉增快等癥狀,可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。
發(fā)熱,炎癥,白細(xì)胞增高
二、【問題】急性心梗的治療?
【解答】心梗治療,治療原則,盡早挽救瀕臨死亡心肌,防止梗死面積擴(kuò)大,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥,保護(hù)和維持心臟功能,降低死亡率,防止猝死。
監(jiān)護(hù)和一般治療
收入監(jiān)護(hù)室(CCU)
建立心電與血壓監(jiān)測(cè),同時(shí)盡快建立靜脈輸液通道。
給氧
飲食和活動(dòng)
發(fā)病第1天進(jìn)流食,少量多餐,常規(guī)給予潤腸通便藥;臥床3天后可起床活動(dòng),并逐步增加活動(dòng)量,直至每天3次步行100~150m。有并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間。
解除疼痛
①嗎啡5~10mg皮下注射或2~5mg靜脈注射
②哌替啶(度冷?。?5~50mg肌注,4~6小時(shí)可重復(fù);
③亞冬眠療法:哌替啶25~50mg,異丙嗪12.5~25mg肌注,4~6小時(shí)可重復(fù)。
④硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注以增加冠脈血流,解除心肌缺血,需要注意:如有血容量不足,右心室梗死時(shí),需要補(bǔ)充血容量后再使用。
再灌注治療
溶栓療法
介入療法
外科搭橋療法
溶栓療法
適應(yīng)癥 ----只適合ST抬高的心梗
①典型缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘,含服硝酸甘油不能緩解;②至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中,兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.lmV;③發(fā)病≤12小時(shí);④新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯,病史提示急性心肌梗死;⑤年齡小于75歲且無使用溶栓劑的禁忌證。
禁忌癥--- 出血的情況
①活動(dòng)性內(nèi)出血或潰瘍病出血;
②懷疑主動(dòng)脈夾層;
③近10天內(nèi)做過大手術(shù)或活檢;
④近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作;
⑤近期有過頭顱損傷或已知有顱內(nèi)腫物或動(dòng)靜脈畸形;
⑥嚴(yán)重未控制的高血壓(≥180/110mmHg);
⑦出血性視網(wǎng)膜病變;
⑧有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇史,時(shí)間>10分鐘。
靜脈溶栓療法:
是無條件行介入治療的心肌梗死再灌注治療的首選措施。
溶栓前準(zhǔn)備:記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型、備血。
常用溶栓藥物、劑量、用法:
尿激酶
150萬~200萬IU加入生理鹽水60ml中,30分鐘靜脈滴入;
鏈激酶
150萬IU、加入生理鹽水1OOml中,1小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。
組織型纖維酶原激活劑(t-PA)
50~100mg,首次8~15mg靜注,余量90分鐘內(nèi)靜脈滴入。t-PA半衰期短,需聯(lián)合應(yīng)用肝素以預(yù)防血管再閉塞。
注意事項(xiàng)
①溶栓劑主要不良反應(yīng)為出血并發(fā)癥,高齡病人選用t-PA出血性腦卒中發(fā)生常相對(duì)增加
②SK偶有低血壓和過敏反應(yīng)發(fā)生,低血壓易于發(fā)生血容量不足的下壁或下壁合并右心室梗死病人。
溶栓療效判斷:
(1)冠造(直接法)TIMI的標(biāo)準(zhǔn)
(2)間接法:
TIMI的標(biāo)準(zhǔn)
0級(jí):指閉塞血管遠(yuǎn)端無造影劑充盈,無灌注。
Ⅰ級(jí):指造影劑部分通過閉塞部位。但遠(yuǎn)端血管充血不完全,無效再灌注。
Ⅱ級(jí):指造影劑完全充盈閉塞冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,但造影劑進(jìn)入和清除的速度較完全正常血管緩慢。為部分再灌注。
Ⅲ級(jí):指造影劑能在冠狀動(dòng)脈內(nèi)完全、迅速充盈和清除。完全再灌注
療效判斷:
(2)間接法:
①溶栓2小時(shí)內(nèi)胸痛較溶栓前迅速緩解>70%或完全緩解;
②自溶栓開始2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%;
③血清CK峰值前移至發(fā)病16小時(shí)內(nèi),CK-MB為14小時(shí)內(nèi);
④自溶栓開始2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌心律失常(室早)。
以上四項(xiàng)中具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者判定為血管再通,但僅有①④兩項(xiàng)不能判定為再通。
降;酶峰前移
再灌注心律失常
經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)
急性心肌梗死在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)直接行PCI(包括PT-CA、支架置入),無論即刻和遠(yuǎn)期效果均明顯優(yōu)于溶栓治療,明顯降低心肌梗死死亡率,尤其是對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克等高?;颊吒鼮橥怀觥?
急性心肌梗死的PCI還包括:溶栓失敗后行挽救性PCI;溶栓成功后行擇期PCI。
其他治療
1.β受體阻滯劑 研究表明,在心肌梗死后的前幾小時(shí)應(yīng)用可能減輕心肌損傷或降低急性期死亡率;在梗死后應(yīng)用能減少再梗死或(和)遠(yuǎn)期死亡率。美托洛爾5mg/次,靜脈注射,間隔5分鐘后可重復(fù)一次,繼而口服維持,25~50mg/次,每日2次
2.鈣拮抗劑 目前認(rèn)為,急性非ST段抬高心肌梗死發(fā)病早期服用地爾硫卓對(duì)預(yù)防早期再梗死和心絞痛有效。除此之外,鈣拮抗劑不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥。
3.硝酸酯類制劑
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) ACEI有助于改善心室重構(gòu),降低心衰發(fā)生率和死亡率。ACEI與阿司匹林及β受體阻滯劑有協(xié)同作用。因此只要無ACEI禁忌證的急性心肌梗死患者,應(yīng)盡早在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。
5.抗血小板及抗凝治療 只要無禁忌證,所有急性心肌梗死患者均應(yīng)服用阿司匹林150~300mg,3日后改為100mg/d維持。對(duì)阿司匹林過敏者可用氯吡格雷,首次450mg,后75mg/d維持。改善預(yù)后
抗凝治療可選用肝素或低分子肝素,用藥時(shí)間一般不超過一周。
6.調(diào)脂治療
急性心肌梗死并發(fā)癥的治療
1.快速心律失常的治療
①危險(xiǎn)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過速(前壁多見)
首選利多卡因靜脈注射
也可選用胺碘酮
②加速性室性自主心律:大多數(shù)可能會(huì)自行消失,不需治療。(溶栓后出現(xiàn))
高危室早類型
頻發(fā)室早(>6次/分)
多源室早
成對(duì)室早
連續(xù)室早(短陣室速)
RonT室早
2.心力衰竭的治療
吸氧;嚴(yán)重者需行氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣。
呋塞米20~40mg靜脈注射。
硝普鈉為首選,如發(fā)生低血壓時(shí)可與多巴胺合用。
洋地黃制劑在心梗發(fā)病1~2天內(nèi),特別是24小時(shí)內(nèi)禁用,但當(dāng)心衰合并快速性室上性心律失常,特別是快速房顫時(shí)可采用毛花苷C 0.2~0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射。
聯(lián)合措施治療無效時(shí)可考慮使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)
心源性休克的治療
(1)處理原則:保證足夠組織灌注,盡早恢復(fù)血管再通,改善心肌供血,組織惡性循環(huán)。
(2)一般治療:維持適當(dāng)血氧濃度;糾正電解質(zhì)和酸堿平衡;有心律失常者給予心律失常治療(參見本節(jié)心律失常治療)。
(3)藥物治療:多巴胺、間羥胺持續(xù)靜脈滴注,使收縮壓維持在90~100mmHg。正性肌力藥物多巴酚丁胺
血管擴(kuò)張劑硝普鈉,如血壓能維持與以上藥聯(lián)合應(yīng)用。
(4)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP):
①降低左室射血阻抗,增加前向排血,改善左心功能
②可增加冠狀動(dòng)脈血流
改善心源性休克血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)最佳選擇,但改善作用大多為暫時(shí)性
兩個(gè)增加:
增前向排血
增冠脈供血
(5)急診血運(yùn)重建療法:應(yīng)盡早選擇在IABP支持下PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首選,且為有效的治療方法,對(duì)有機(jī)械并發(fā)癥者應(yīng)及早行冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)及心臟修復(fù)術(shù)。
機(jī)械性并發(fā)癥的處理
栓塞:可采用溶栓或抗凝療法
室壁瘤:影響心功能或嚴(yán)重心律失常,宜作修復(fù)手術(shù)
室間隔穿孔、乳頭肌斷裂:手術(shù)治療,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。
心肌梗死后綜合征
癥狀輕,無處理,嚴(yán)重時(shí)阿司匹林、吲哚美辛,以減輕癥狀。
急性右心室梗死的治療
右室梗死導(dǎo)致右心衰竭伴低血壓,而無右心衰時(shí),宜擴(kuò)容治療,可采用血漿或血漿代用品或生理鹽水,直到低血壓糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)15~18mmHg。如此時(shí)血壓仍未能糾正可用多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力。右室梗死病人未合并左心衰竭時(shí)不宜行利尿治療。
慎用硝酸甘油擴(kuò)容
急性非ST段抬高心肌梗死治療
治療措施與急性ST段抬高心肌梗死相同,不主張溶栓治療。鈣通道拮抗劑地爾硫卓和抗血小板制劑阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷均對(duì)降低再梗死和遠(yuǎn)期病死率有效。應(yīng)積極考慮冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù),以期能改善預(yù)后。
不溶栓
小結(jié):急性非ST抬高心??键c(diǎn)
1.診斷:癥狀+心肌酶
2.預(yù)后:近期好(住院死亡率低),遠(yuǎn)期差(死亡率高,再梗死率高,心絞痛在發(fā)生率高)
3.治療:不進(jìn)行急診(12h內(nèi))溶栓
高?;颊咝屑痹\PCI
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