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| 醫(yī)師基本信息 | 姓 名 | 性 別 | 出 生 年 月 | |||||||
| 執(zhí)業(yè)注冊所在 醫(yī)療機構名稱 | ||||||||||
| 醫(yī)師資格證書號碼 | 發(fā)證日期 | |||||||||
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼 | 發(fā)證日期 | |||||||||
| 專業(yè)技術職務（任職資格） | 執(zhí)業(yè)科目 | |||||||||
| 個 人 述 職 報 告 | ||||||||||
| 個 人 述 職 報 告 |
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| 執(zhí)業(yè)注冊所在機構意見 |
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| 考核機構 審核意見 |
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