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10月24日 19:00-21:00
詳情9月20日 19:30-21:00
詳情醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)是由一名學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路,是將課堂中所學(xué)的知識(shí)與臨床工作相結(jié)合的過(guò)程。在實(shí)習(xí)過(guò)程中,經(jīng)過(guò)認(rèn)真觀摩、親手感受和反復(fù)思考,較有收獲。在老師的指導(dǎo)下,結(jié)合實(shí)習(xí)中親歷的實(shí)際病例,談?wù)勔韵聨c(diǎn)體會(huì)。
一、重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)
病案舉例:患者,男性,老年,確診為“慢性腎功能衰竭,尿毒癥期”經(jīng)血液透析后其它癥狀明顯緩解,但全身瘙癢仍存在,且應(yīng)用抗組氨藥物對(duì)癥治療無(wú)效。
分析:對(duì)尿毒癥病人體內(nèi)出現(xiàn)BUN(血尿素氮)等物質(zhì)代謝異常及鈣在皮膚沉積到發(fā)展成為“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”這都涉及到腎臟組織學(xué)及病理學(xué)中鈣磷代謝的過(guò)程。當(dāng)掌握了上述過(guò)程后又會(huì)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題:為什么在血液透析之后,將所謂的毒性物質(zhì)清除了,仍會(huì)出現(xiàn)瘙癢癥狀呢?原因在于:1、尿毒癥病人尿毒沉著在皮膚上引起所為“痕跡現(xiàn)象”這是針對(duì)血液中的毒性物質(zhì)而使用的透析療法無(wú)法去除的。2、“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”中涉及的PTH(甲狀旁腺激素)為中分子物質(zhì)透析不可去除,而現(xiàn)在認(rèn)為PTH對(duì)于尿毒癥病人來(lái)說(shuō)正是引起瘙癢的中分子毒性物質(zhì)。
總結(jié):這里提到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)指:解剖、組胚、生理、生化、病理、微生物等學(xué)科。這些學(xué)科構(gòu)成了臨床工作的根基,所有臨床診治都要依賴這些知識(shí)。在發(fā)現(xiàn)病人病痛的同時(shí),能將病情產(chǎn)生及發(fā)展的病理生理過(guò)程用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)分析清楚,往往是有效治療的前提,而沒(méi)有扎實(shí)的理論基礎(chǔ),是很難做到這一點(diǎn)的。我認(rèn)為這也許正是“循癥醫(yī)學(xué)”的涵義所在。
二、注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的結(jié)合
舉例: 我們時(shí)常會(huì)問(wèn)氯霉素加青霉素可以加強(qiáng)抗感染的效果嗎?磺胺和頭孢類藥合用會(huì)有拮抗反應(yīng)嗎?這就需要我們從藥理知識(shí)出發(fā),來(lái)分析藥物的性質(zhì)。
分析:抗生素分為四大類。Ⅰ(殺滅繁殖期);Ⅱ (靜止期殺滅);Ⅲ (快效抑制);Ⅳ (慢效抑制)。將藥物歸類后我們知道:青霉素及頭孢類為I類藥物,氯霉素為II類藥物而磺胺為IV類藥物。知道這些就不難回答上述問(wèn)題了。
病案舉例:患者男性,少年,因心衰入院治療,實(shí)驗(yàn)室檢查“CK(肌酸激酶)升高明顯達(dá)了3000U/L,胸片提示擴(kuò)張型心肌病經(jīng)對(duì)癥治療后,患者心功能好轉(zhuǎn),臨床癥狀消失,但CK仍居高不下。
分析:病人有“擴(kuò)心”的臨床表現(xiàn)且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持,一般多考慮:CK升高由心肌損害引起,但如果只是單方面考慮這點(diǎn),就難以解釋為什么會(huì)在心功能好轉(zhuǎn),AST(天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶)等指標(biāo)下降后CK仍然距高不下。經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史后,了解到病人自少年起即診斷有“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”。結(jié)合書本及病人情況我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)病人“擴(kuò)心”,只是繼發(fā)于“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”之后,是該病較不典型的并發(fā)癥。而由于遺傳所致的“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”引起的免疫源性“肌損害”是導(dǎo)致“擴(kuò)心”及CK升高的主要原因。這樣一來(lái),我們雖然對(duì)于這種遺傳性疾病不能根治,但卻能清楚患者的預(yù)后并做出相應(yīng)處理避免被動(dòng)。
總結(jié):臨床來(lái)源于基礎(chǔ)?;A(chǔ)醫(yī)學(xué)不但能幫助加深對(duì)臨床知識(shí)的理解而且是臨床治療工作中的指南。而對(duì)于一位醫(yī)生來(lái)說(shuō),基礎(chǔ)知識(shí)不結(jié)合臨床診療那就失去了學(xué)習(xí)的意義。
書本的知識(shí)是前人的總結(jié),臨床中會(huì)不斷出現(xiàn)新的問(wèn)題,而且隨著社會(huì)保健意識(shí)的提高及藥品的不斷更新,現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)的不典型病例越來(lái)越多。病人在發(fā)病“前驅(qū)期”即來(lái)就診,因而難以鑒別,要么病人在晚期在就診,所以病情嚴(yán)重,生命垂危。同時(shí)可因病人長(zhǎng)期自行服藥而影響了疾病的發(fā)展過(guò)程,從而使癥狀變得不典型,不利于醫(yī)生做出診斷。這時(shí)就需要我們熟知書本上的已有的知識(shí)(如疾病臨床表現(xiàn)及體征等),又要善于依據(jù)病人病史特點(diǎn)利用先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷做出,有理有據(jù)的初步診斷,在診治過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案。
三、訓(xùn)練臨床思維
舉例:1.夜班時(shí)我遇上一個(gè)上消化道大出血的病人,情況緊急,由于剛接觸臨床工作,我便忙著從開化驗(yàn)單到下醫(yī)囑,但帶教老師批評(píng)了我,并口頭醫(yī)囑,用洛塞克(奧美拉唑注射劑)及生長(zhǎng)抑素控制病人病情。事后雖然覺(jué)得有些迷惑不解,但想一想,你把病歷和醫(yī)囑完成的再好,病人因?yàn)樘幚聿患皶r(shí)死亡了,你所做的就都是無(wú)用功,所有的一切都沒(méi)有意義了。
總結(jié):我們總有一天會(huì)進(jìn)入臨床工作,實(shí)習(xí)就是將學(xué)生變成醫(yī)生的重要過(guò)程。一進(jìn)入醫(yī)院就會(huì)接觸到很多條文規(guī)定,當(dāng)學(xué)生久了就會(huì)在對(duì)待工作和規(guī)定,對(duì)待書本教條及臨床處理上出現(xiàn)困惑。這時(shí)處理好問(wèn)題的辦法是:將病人和現(xiàn)實(shí)情況作為處理問(wèn)題出發(fā)點(diǎn)。
值得注意的是,做學(xué)生肯定喜歡在考試中考出好成績(jī)。因而把考前老師劃的重點(diǎn)看得很重要,但是在臨床工作是沒(méi)有“重點(diǎn)”之說(shuō)的。病人的情況千變?nèi)f化,書上最角落的問(wèn)題也可能成為病人最痛苦的疾病。
四、牢記規(guī)則,大膽操作
舉例:第一次給病人抽胸水,我緊張得下不了手,但這時(shí)必須堅(jiān)定信念:“這項(xiàng)工作你必須完成,否則病人就不能接受這項(xiàng)治療了。”如此這樣就會(huì)冷靜下來(lái)。然后再慢慢操作。在實(shí)習(xí)工作中是不能謙讓的,也不能推托的。說(shuō)句實(shí)話“反正有上級(jí)醫(yī)師頂著,怕什么?況且醫(yī)生讓你操作就是對(duì)你的信任,不能辜負(fù)對(duì)你的期望!”但既然做就要按照操作規(guī)則,否則就白做了,養(yǎng)成不良習(xí)慣,工作后再糾正就難了。操作中也應(yīng)結(jié)合具體情況,臨時(shí)處理。如:一般規(guī)定抽胸水可以抽600ml,但是真正操作時(shí)要依據(jù)病人情況,隨機(jī)應(yīng)變,如抽水時(shí)誤入包裹性的胸腔積液內(nèi),可能只抽出少許液體,應(yīng)果斷再次選取穿刺點(diǎn)再次行穿刺操作,而有時(shí)抽出少許液體病人即會(huì)因肺復(fù)張引起咳嗽,這時(shí)應(yīng)立即退針并觀察病人情況,以防肺臟層胸膜在咳嗽中被穿刺針頭劃破而引起氣胸。
舉例:一次給病人量血壓,我測(cè)出為130/90mmHg,但病人長(zhǎng)期血壓正常且沒(méi)有高血壓病史,我簡(jiǎn)單認(rèn)為病人可能是由于輸液太快或由于休息不好而導(dǎo)致暫時(shí)血壓升高。但在心臟聽診后,發(fā)現(xiàn)病人是個(gè)房顫律,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師提醒,再次測(cè)量,結(jié)果血壓為130/70mmHg,看來(lái)測(cè)血壓也不能草草了事。如果按上次的結(jié)果給病人用上了降壓藥,一定會(huì)給病人帶來(lái)痛苦,所以,“醫(yī)療無(wú)小事”這話一點(diǎn)不假。
分析:測(cè)血壓是實(shí)習(xí)生最常做的工作了,不能小看這項(xiàng)工作,因?yàn)槟闼鶞y(cè)出的血壓是上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人用藥處理的客觀指標(biāo)。既然這樣,測(cè)血壓時(shí)就應(yīng)謹(jǐn)慎處理,并不是每個(gè)病人的血壓都好測(cè),如房顫病人,心律不齊,心跳強(qiáng)弱不等;測(cè)量中也會(huì)遇到聽不清的情況,如腫瘤晚期,惡病質(zhì)的病人,可以完全測(cè)不到;某些心包積液的病人測(cè)起來(lái)更是不易,這就需要多加練習(xí),從每次的測(cè)量中吸取經(jīng)驗(yàn)。
總結(jié):與在課堂上不同,實(shí)習(xí)時(shí)所有操作都是在病人身上,而不是在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上。由于操作過(guò)程中,一是過(guò)度緊張,二是經(jīng)驗(yàn)不足,容易畏手畏腳。這就需要我們牢記基本理論,嚴(yán)格按操作規(guī)則,大膽去做。
五、注意臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查的互補(bǔ)性
病案舉例:1.患者女性,老年,因“腹痛惡心反復(fù)二周”入院,入院后體檢:莫氏征(+),醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理但反復(fù)B超檢查未見膽囊異常情況。
分析:由于病人臨床表現(xiàn)明顯,首先考慮“膽囊結(jié)石”,但多次引起未見明顯異常。最后在一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指引下,該病人取***位并伏身復(fù)檢,發(fā)現(xiàn)膽囊頸部有兩顆結(jié)石,從而證明了臨床診斷的正確性。
病案舉例2:患者男性,老年,確診為右側(cè)“結(jié)核性胸膜炎”,胸片提示右下肺感染,經(jīng)抗生素治療二周后肺部感染未緩解。
分析:經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)后針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。故經(jīng)二周治療后出現(xiàn)上述情況可能性不大。所以從X線結(jié)果入手、分析,“右下肺肺門下有斑片狀陰影”這令我思考:“病人為結(jié)核性胸膜炎入院,右側(cè)有胸腔積液且有包裹。這樣會(huì)引起肺部受積液壓迫而發(fā)生肺不張,也可由于肺實(shí)質(zhì)受壓出現(xiàn)斑狀陰影,并不定為感染所致。”事實(shí)是,經(jīng)CT復(fù)查證明了我這一想法。
總結(jié):實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床工作中必要手段,不但可以協(xié)助醫(yī)師做出正確診斷,而且可以動(dòng)態(tài)的作為病人病情變化的客觀指標(biāo),具有重要意義。但是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更重要,單純依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,忽略必要的體格檢查和臨床思維,可能影響診斷的準(zhǔn)確性。如果醫(yī)師的意見不能完全被某項(xiàng)檢查結(jié)果否認(rèn),就不應(yīng)該排除該項(xiàng)診斷,而應(yīng)該多次復(fù)查并積極尋找多方面原因。
六、在臨床工作中運(yùn)用創(chuàng)造性思維
舉例:課堂上老師曾給我講過(guò)一個(gè)例子:一位實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)工作中利用蛔蟲的喜堿性,創(chuàng)造出用大劑量維生素C靜點(diǎn),通過(guò)酸化膽汁的方法治療膽道蛔蟲。
病案舉例:病人女性,老年,因膽囊炎,高血壓病入院治療。經(jīng)降壓及抗生素對(duì)癥后頭痛頭暈腹痛癥狀明顯改善,出院。兩天后因過(guò)敏性蕁麻疹再次入院。
分析:由于病人對(duì)多種抗生素過(guò)敏,故我先考慮為頭孢類抗生素過(guò)敏引起的皮疹。但在對(duì)癥抗炎治療,且脫離可能致敏原后皮疹仍未消除。所以我開始把注意力轉(zhuǎn)向病人長(zhǎng)期的口服降壓藥上。但如何在幾種不同的降壓藥中找出致敏原,同時(shí)又不影響病人業(yè)已控制良好的血壓,成了我必須解決的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮后,經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意,我加大了其中一種降壓藥的劑量,同時(shí)撤除了很少引起過(guò)敏性皮疹反應(yīng)的鈣離子拮抗劑。醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理值得高興的是病人的皮疹開始消退,并于一周后出院。
總結(jié):醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的,需要我們不斷思考創(chuàng)造,運(yùn)用創(chuàng)造思維解決遇到的問(wèn)題,這樣才能使我們?cè)谠\療過(guò)程中形成自己的特色,才能不淪為一本厚厚的“醫(yī)學(xué)教材”。
七、總結(jié):
實(shí)習(xí)工作中,我們會(huì)遇到在學(xué)校里沒(méi)有想象過(guò)的問(wèn)題,困難和阻力,但我們?cè)趯W(xué)校里已經(jīng)擁有了前輩總結(jié)的知識(shí),學(xué)到了各種基本技能。只要不斷的在臨床中實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題,虛心的學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn),我們也會(huì)獲得在學(xué)校里不曾得到的收獲。
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