2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：暈厥的分類

　　腦源性暈厥

　　見于腦動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。常見的有鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征和短暫腦缺血發(fā)作。

　　（1）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征：很少見，但在暈厥的患者中常見?；颊咭蛳忍煨院瞳@得性因素，出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈低血壓，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血液倒流（特別是在上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)），結(jié)果造成腦血流減少。椎基底動(dòng)脈竊血的癥狀包括眩暈、復(fù)視、視物模糊、基底神經(jīng)功能障礙和暈厥等。兩側(cè)上肢血壓不同提示可能存在竊血現(xiàn)象。

　?。?）短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）：一側(cè)頸動(dòng)脈缺血不會(huì)引起意識(shí)喪失，只有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈缺血時(shí)才會(huì)有暈厥。

　　心源性暈厥

　　阿-斯綜合征是指任何心臟疾病導(dǎo)致心排血量忽然銳減，導(dǎo)致腦血供不足，引起暈厥。

　?。?）心律失常性暈厥見于竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、陣發(fā)性室上性和室性心動(dòng)過速、遺傳性心律失常（包括長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）、植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障礙、藥物誘發(fā)的心律失常。

　　（2）器質(zhì)性心臟病或心肺疾患導(dǎo)致的暈厥梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗塞/缺血、肥厚型梗阻性心肌病、心房粘液瘤、主動(dòng)脈夾層、心包疾病/心臟壓塞、肺栓塞/肺動(dòng)脈高壓等。

　　直立性低血壓暈厥

　　在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時(shí)發(fā)生暈厥。由于血壓在下肢滯留，心排出量減少，血壓下降，但因反射性血管收縮、心動(dòng)過速，并升高兒茶酚胺和腎素水平，以維持血壓和腦部血流供應(yīng)。如上述調(diào)節(jié)機(jī)制受損，會(huì)在臥位變立位后數(shù)秒至數(shù)分鐘因血壓下降而發(fā)生暈厥。

　?。?）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常原發(fā)性的有單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、Parkinson‘s病等；也可繼發(fā)于糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變。

　　（2）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥，見于使用氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類、α受體激動(dòng)劑等。

　?。?）血容量不足：過度利尿、出血、腹瀉、Addison‘s病。

　　神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

　　（1）血管抑制性暈厥：多見于年輕體弱女性，常有明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生?；颊哂蓄^暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安、焦慮等，數(shù)分鐘后發(fā)生意識(shí)喪失、暈厥，常伴有血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。發(fā)生機(jī)制：由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴(kuò)張，回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血不足所致。

　?。?）頸動(dòng)脈竇性暈厥：由于頸動(dòng)脈竇附近病變，如局部動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤及疤痕壓迫或頸動(dòng)脈竇受刺激，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。可表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥伴抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。環(huán)。

　　（3）情境性暈厥：急性出血；咳嗽、打噴嚏；胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）；排尿（排尿后）；運(yùn)動(dòng)后；餐后；其他（如吹奏銅管樂器、舉重）。

　　排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約1～2分鐘，自行蘇醒、無后遺癥。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)整理發(fā)生機(jī)制考慮為綜合因素所致，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變（夜間起床），排尿時(shí)屏氣或通過迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。

　　咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生?？紤]是劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低，血壓下降、腦缺血所致。亦有認(rèn)為是劇烈咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高，對(duì)大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。

　　（4）舌咽神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高性的暈厥。