【提問】女性，32歲，風心病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全8年，近2周心悸，氣緊不能平臥，血壓95/70mmHg，心率170次/分，律齊，心尖部雙期雜音，兩肺底有濕羅音，心電圖示：陣發(fā)性室上性心動過速。治療首選（）

A維拉帕米

B靜脈注射氯化鉀

C同步電復律

D壓眼球或頸動脈竇

E西地蘭

【回答】答復：西地蘭 維拉帕米 興奮迷走神經(jīng) 氯化鉀 同步電復律

西地蘭藥理作用：

1、正性肌力作用：本品選擇性地與心機細胞膜Na+--K++ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細胞膜內(nèi)外Na+﹣K+主動偶聯(lián)轉(zhuǎn)運受損，心肌細胞內(nèi)Na+濃度升高，從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨于活躍，使細胞漿內(nèi)Ca2+增多，肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+儲量亦增多，心肌興奮時，有較多的Ca2+釋放；心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度增高，激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。

2、負性頻率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心臟心輸出量增加，血流動力學狀態(tài)改善，消除交感神經(jīng)張力的反射性增高，并增強迷走神經(jīng)張力，因而減慢心率。此外，小劑量時提高竇房結(jié)對迷走神經(jīng)沖動的敏感性，可增強其減慢心率作用。大劑量（通常接近中毒量）則可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束而呈現(xiàn)竇性心動過緩和不同程度的房室傳導阻滯。

3、心臟電生理作用：通過對心肌電活動的直接作用和對迷走神經(jīng)的間接作用，降低竇房結(jié)自律性；提高普肯野氏纖維自律性；減慢房室結(jié)傳導速度，延長其有效不應期，導致房室結(jié)隱匿性傳導增加，可減慢心房纖顫或心房撲動的心室率；由于本藥縮短心房有效不應期，當用于房性心動過速和房撲時，可能導致心房率的加速和心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫；縮短普肯野氏纖維有效不應期。

西地蘭適應證：

1、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴重缺血、活動性心肌炎及心外因素如嚴重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差；

2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動患者的心室率及室上性心動過速。

維拉帕米：

屬Ⅳ類抗心律失常藥，為一種鈣離子內(nèi)流的抑制劑（慢通道阻滯劑），在心臟，鈣離子內(nèi)流受抑制使竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性降低，傳導減慢，但很少影響心房、心室減低，影響收縮蛋白的活動，心肌收縮減弱，心臟作工減少，心肌氧耗減少。對血管，鈣離子內(nèi)流動脈壓下降，心室后負荷降低。

口服適用于治療：①各種類型心絞痛，包括穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛，以及冠狀動脈痙攣所致的心絞痛，如變異型心絞痛；②房性過早搏動，預防心絞痛或陣發(fā)性室上性心動過速；③肥厚型心肌病；④高血壓病。靜注適用于治療快速性室上性心律失常，使陣發(fā)性室上性心動過速轉(zhuǎn)為竇性，使心房撲動或心房顫動的心室率減慢。

興奮迷走神經(jīng)：壓眼球或頸動脈竇實質(zhì)是興奮迷走神經(jīng)，只適用于房內(nèi)折返性心動過速（IRAT），但不能終止其發(fā)作。AAT和CAT對心房起搏和刺激迷走神經(jīng)無效。

氯化鉀：

1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥，如進食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族性周期性麻痹、長期應用糖皮質(zhì)激素和補充高滲葡萄糖等。

2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時（如洋地黃化的患者），需預防性補充鉀鹽，如進食很少、嚴重或慢性腹瀉、長期服用腎上腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、Bartter氏綜合征等。

3.洋地黃中毒引起頻發(fā)多源性早搏或快速性心律失常。

同步電復律：

是指對于除室顫（包括室撲）以外的快速心律失常采用患者自身的心電信號（r波）觸發(fā)電脈沖發(fā)放，使其落在r波的下降支而非心肌易損期避免引發(fā)室顫。主要用于心動過速，心房顫動，心房撲動的復律。

綜上所述，在本題患者為風心病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全（并非是單純的二狹），應選E。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）